בחר תוכניות ביטוח להשוואה

4.1
השתתפות בעלות ביצוע ניתוח פרטי (פרק ג' לתקנון כללית מושלם זהב)
1. הגדרות לפרק זה:
    1.1 "שר"פ" - שרות רפואי פרטי בבית חולים ציבורי בירושלים.
    1.2 "רשימת הניתוחים והמנתחים המורשים לבצעם"- רשימה המפרטת את הניתוחים בגינם זכאי עמית כללית מושלם להשתתפות על פי פרק זה וכן את רשימת המנתחים הפרטיים בהסדר המורשים לבצעם (וביחס לכל מנתח פרטי בהסדר – הניתוחים הספציפיים שהוא מורשה לבצעם) ובתי החולים הפרטיים אשר באמצעותם זכאי העמית לבצע את כל אחד מהניתוחים המפורטים ברשימה.     
    1.3 "ניתוח" - ניתוח הנכלל ברשימת הניתוחים והמנתחים המורשים לבצעם, כפי שתפורסם מעת לעת באתר האינטרנט של כללית מושלם.
    1.4 "בית חולים פרטי"- בית חולים פרטי או שר"פ או מרפאה כירורגית ברישיון משרד הבריאות שלכללית מושלם יש הסכם תקף עימו לביצוע ניתוחים על פי פרק זה.
    1.5 - "מנתח פרטי בהסדר" - רופא מנתח אתו יש לכללית מושלם הסכם תקף לביצוע ניתוחים על פי פרק זה.

2. מקרה מזכה: 
     מקרה מזכה הינו מצבו הבריאותי של העמית המחייב ביצוע ניתוח לו הוא זכאי על פי חוק הבריאות ואשר על פי בחירתו של העמית יבוצע על ידי מנתח פרטי בהסדר בבית חולים פרטי בגבולות מדינת ישראל.

3. תנאי מוקדם לאחריות שירותי בריאות כללית:
    שירותי בריאות כללית תהיה אחראית למימון ניתוח על פי פרק זה בתנאי שביצוע הניתוח אושר מראש על ידי המנהל הרפואי של כללית מושלם (לרבות סוג האביזר המושתל ו/או הטכנולוגיה בהם ייעשה שימוש, אם וככל שנדרש במסגרת הניתוח). 

4. זכויות העמית על פי פרק זה:
     4.1 ביצוע ניתוח בבית חולים פרטי על ידי מנתח פרטי בהסדר בגבולות מדינת ישראל ובהתאם לרשימת הניתוחים והמנתחים המורשים לבצעם, וזאת תמורת תשלום סכום ההשתתפות העצמית אשר נקבע לגבי אותו ניתוח. סכום ההשתתפות העצמית ישולם על ידי העמית ישירות לבית החולים הפרטי. סכום ההשתתפות העצמית עבור כל ניתוח יהא כמפורט ברשימת הניתוחים והמנתחים המורשים לבצעם.
רשימת הניתוחים והמנתחים המורשים לבצעם תפורסם באתר האינטרנט של כללית מושלם.
     4.2 הכיסוי על פי סעיף 4.1 לעיל יכלול את כלל השירותים שניתנים ע"י ביה"ח במסגרת אשפוזו לרבות אשפוז במחלקה שניה של בית חולים פרטי, שימוש בחדר ניתוח, שרות הרדמה (לרבות מרדים), אביזרים מושתלים, עלות המנתח הפרטי בהסדר וכן בדיקות מעבדה, שרותי הדמיה ותרופות הנדרשים במהלך הניתוח. העמית לא יידרש לשלם סכומים נוספים עבור הניתוח, פרט לתשלום סכום ההשתתפות העצמית.
     4.3 הכללית לא תשתתף בעלות ביצוע ניתוח אלא אם כן הוא נכלל ברשימת הניתוחים והמנתחים המורשים לבצעם ובוצע על ידי מנתח פרטי בהסדר בבית חולים פרטי . 

5. תקופת אכשרה: 12 חודשים.

**מסלול השתתפות עצמית - רשימת מנתחים בהסכם עם כללית מושלם - מאתר כללית**
**ניתוחים פרטיים בארץ - אתר כללית מושלם
** ניתוח פרטי בארץ אצל מנתחים מומחים שבהסכם
 

4.2
ניתוחים פרטיים בארץ (פרק ג' לתקנון כללית מושלם פלטינום)
הגדרות לפרק זה:
אם לא נקבע במפורש אחרת, לכל המונחים בפרק זה תהא המשמעות אשר ניתנה להם בסעיף 1 לפרק ג' בתקנון "כללית מושלם".

מקרה מזכה:
כהגדרתו בפרק ג’ בתקנון כללית מושלם. לשם הנוחיות יובא הציטוט מתוך תקנון המושלם להלן: “מקרה מזכה הינו מצבו הבריאותי של העמית המחייב ביצוע ניתוח לו הוא זכאי על פי חוק הבריאות ואשר על פי בחירתו של העמית יבוצע על ידי מנתח פרטי בהסדר בבית חולים פרטי בגבולות מדינת ישראל“. .
הנוסח הקובע הינו הנוסח בפרק ג’ בתקנון כללית מושלם, כפי שהוא עשוי להשתנות מעת לעת בכפוף להוראות התקנון והדין. מועד קרות המקרה המזכה יחשב כמועד בו בוצע הניתוח.

תנאי מוקדם לאחריות הכללית לפי פרק זה:
שירותי בריאות כללית תהיה אחראית לביצוע התשלומים ע“פ פרק זה בתנאי שבצוע הניתוח אושר מראש ע“י המנהל הרפואי של התכנית (לרבות סוג האביזר המושתל ו/או הטכנולוגיה בהם ייעשה שימוש, אם וככל שנדרש במסגרת הניתוח)

4. זכויות העמית על פי פרק זה:
    4.1 . ביצוע ניתוח בבית חולים פרטי על ידי מנתח פרטי בהסדר בגבולות מדינת ישראל ובהתאם לרשימת הניתוחים והמנתחים המורשים לבצעם, וזאת תמורת תשלום סך השווה ל-25% מסכום ההשתתפות העצמית המשולמת בגין אותו ניתוח במסגרת "כללית מושלם", למעט בניתוחים שיפורטו באתר הכללית שביחס אליהם עשויה להיגבות השתתפות עצמית שונה. למרות האמור לעיל, סכום ההשתתפות העצמית בו ישא העמית על פי פרק זה לא יפחת מ-300 ש"ח. סכום ההשתתפות העצמית ישולם על ידי העמית ישירות לבית החולים הפרטי. סכום השתתפות העצמית עבור כל ניתוח יהא כמפורט ברשימת הניתוחים והמנתחים המורשים לבצעם.
רשימת הניתוחים והמנתחים המורשים לבצעם תפורסם באתר האינטרנט של כללית מושלם.
    4.2. הכללית לא תשתתף בעלות ביצוע ניתוח אלא אם כן הוא נכלל ברשימת הניתוחים והמנתחים המורשים לבצעם ובוצע על ידי מנתח פרטי בהסדר בבית חולים פרטי.
    4.3 הכיסוי על פי סעיף 4.1 לעיל יכלול את כלל השירותים שניתנים ע"י בית החולים במסגרת אשפוזו לרבות אשפוז במחלקה שניה של בית חולים פרטי, שימוש בחדר ניתוח, שרות הרדמה (לרבות מרדים), אביזרים מושתלים, עלות המנתח הפרטי בהסדר, וכן בדיקות מעבדה, שרותי הדמיה ותרופות הנדרשים במהלך הניתוח. העמית לא יידרש לשלם סכומים נוספים עבור הניתוח, פרט לתשלום סכום ההשתתפות העצמית. 

תקופת אכשרה: 12 חודשים.

**ניתוחים פרטיים בארץ - אתר כללית מושלם
** ניתוח פרטי בארץ אצל מנתחים מומחים שבהסכם

4.3
ניתוחים פרטיים בהסכם:
1. הזכות לניתוח פרטי על פי סעיף זה, מותנית בכך שהניתוחים והפעולות הכירורגיות כלולים בסל השירותים הבסיסי על פי החוק והחבר זכאי על פי החוק לקבלם ממכבי.
2. חברים רשאים לבחור רופא פרטי לביצוע ניתוח בבית חולים פרטי, בתנאי שהרופא ובית החולים נמצאים במסגרת הסכם עם מכבי לביצוע הניתוח הנדון במסגרת "מכבי כסף".
לגבי חלק מסוגי הניתוחים נדרש אישור "מכבי כסף" בכתב ומראש לביצוע הניתוח.
3. הזכות לניתוח הפרטי כפופה לתשלום השתתפות עצמית על ידי החבר.
ההשתתפות העצמית תיגזר מעלות הניתוח שבוצע בפועל, ובכל מקרה לא תפחת מ- 300 ש"ח. הכיסוי לפי פרק זה כולל את כלל השירותים הניתנים למבוטח במסגרת אשפוזו, לרבות שירותי הרופא המנתח, שימוש בחדר ניתוח, שירותי האשפוז, שירות רופא מרדים מטעם בית-החולים, בדיקות מעבדה, בדיקות הדמיה ושתלים, ככל שיידרשו. בנוסף, יכלול הכיסוי את עלות הביקורת לאחר הניתוח על-ידי הרופא המנתח שבהסדר.
4. רשימות הרופאים המנתחים שבהסכם ובתי החולים שבהסכם, פירוט ההשתתפויות העצמיות לכל ניתוח ורשימת הניתוחים לגביהם יש למכבי הסכם עם אותו בית חולים/רופא וכן פירוט הניתוחים המחייבים אישור "מכבי כסף" מראש והנחיות לקבלת אישור זה יימצאו במרכזים הרפואיים (סניפים) של מכבי, באתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
5. תקופת המתנה: 12 חודשים. 
6. תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

**רשימת רופאים המבצעים ייעוצים, ניתוחים ופעולות במסגרת הביטוחים המשלימים - מאתר מכבי**
 

4.4
ניתוחים פרטיים בהסכם:
1. הזכות לניתוח פרטי על פי סעיף זה, מותנית בכך שהניתוחים והפעולות הכירורגיות כלולים בסל השירותים הבסיסי על פי החוק והחבר זכאי על פי החוק לקבלם ממכבי.
2. חברים רשאים לבחור רופא פרטי לביצוע ניתוח בבית חולים פרטי, בתנאי שהרופא ובית החולים נמצאים במסגרת הסכם עם מכבי לביצוע הניתוח הנדון במסגרת "מכבי זהב". לגבי חלק מסוגי הניתוחים נדרש אישור "מכבי זהב" בכתב ומראש לביצוע הניתוח.
3. הזכות לניתוח הפרטי כפופה לתשלום השתתפות עצמית על ידי החבר. ההשתתפות העצמית תיגזר מעלות הניתוח שבוצע בפועל, ובכל מקרה לא תפחת מ- 300 ש"ח. הכיסוי לפי פרק זה כולל את כלל השירותים הניתנים למבוטח במסגרת אשפוזו, לרבות שירותי הרופא המנתח, שימוש בחדר ניתוח, שירותי האשפוז, שירות רופא מרדים מטעם בית-החולים, בדיקות מעבדה, בדיקות הדמיה ושתלים, ככל שיידרשו. בנוסף, יכלול הכיסוי את עלות הביקורת לאחר הניתוח על-ידי הרופא המנתח שבהסדר.
4. השתתפות "מכבי זהב" בעלות הניתוח תיעשה בדרך הבאה:
    מנתחים במסלול השתתפות עצמית - החבר ישלם השתתפות עצמית בגין הניתוח, בהתאם לרשימת ההשתתפויות העצמיות לניתוחים. לא יינתן החזר בגין תשלום השתתפות עצמית זו.
5. רשימות הרופאים המנתחים שבהסכם ובתי החולים שבהסכם, פירוט ההשתתפויות העצמיות לכל ניתוח ורשימת הניתוחים לגביהם יש למכבי הסכם עם אותו בית חולים/רופא וכן פירוט הניתוחים המחייבים אישור "מכבי זהב" מראש והנחיות לקבלת אישור זה, יימצאו במרכזים הרפואיים (סניפים) של מכבי, באתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
6. תקופת המתנה - 12 חודשים.
7. תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.
**רשימת רופאים המבצעים ייעוצים, ניתוחים ופעולות במסגרת הביטוחים המשלימים - מאתר מכבי**
 

4.5
ניתוחים בהסכם:
מהות הכיסוי ביחס לזכאות על פי "מכבי זהב": מתווסף.
1. מקרה מזכה - מבוטח “מכבי שלי”, הזכאי לניתוח פרטי על פי סעיף 6 בתקנון "מכבי זהב", ובוחר במנתח הנמצא בהסכם עם מכבי יהיה זכאי להפחתת סכום ההשתתפות העצמית עבור ניתוחים בבית חולים פרטי בהסכם.
2. גובה הכיסוי - מבוטח מכבי שלי יהא זכאי להנחה נוספת בגובה של עד 50% מההשתתפות העצמית של מבוטח מכבי זהב לאותו ניתוח, כמפורט ברשימת ההשתתפויות העצמיות לניתוחים בבית חולים פרטי שבהסכם. על אף האמור, בחלק מהמקרים ההשתתפות העצמית של מבוטח "מכבי שלי" תהיה זהה להשתתפות העצמית של מבוטח "מכבי זהב".
בכל מקרה, ההשתתפות העצמית לא תפחת מ-300 ש"ח.
3. רשימות הרופאים המנתחים שבהסכם ובתי החולים שבהסכם, פירוט ההשתתפויות העצמיות לכל ניתוח ורשימת הניתוחים לגביהם יש למכבי הסכם עם אותו בית חולים/רופא וכן פירוט הניתוחים המחייבים אישור "מכבי שלי" מראש והנחיות לקבלת אישור זה, יימצאו במרכזים הרפואיים (סניפים) של מכבי, באתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
4. תקופת המתנה - 6 חודשים.
5. תשומת לב המבוטח מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

**רשימת רופאים המבצעים ייעוצים, ניתוחים ופעולות במסגרת הביטוחים המשלימים - מאתר מכבי**
 

4.6
1. טיפולים / ניתוחים בבית חולים פרטי
מבוטח רשאי להתאשפז בבית חולים פרטי בגין שירות רפואי הנמנה עם אלה המפורטים בנספח ב‘ לתקנון זה, בתנאי מלונאות משופרים ובזמינות סבירה. כמו כן שמורה זכותו לבחור לעצמו ”רופא מטפל“ (כהגדרתו להלן), כל אלה בתנאים ובסייגים המפורטים בתקנון זה ובכפוף להסכמים הקיימים בין הקופה לבין נותן השירות.
תקופת המתנה: 12 חודשים מיום ההצטרפות לתוכנית.

1.1 הגדרות
בפרק זה יהיו למונחים הבאים (לפי סדר אלף-בית) המשמעויות שלצידם:
”אשפוז“ - אשפוז של מבוטח בבית חולים לצורך קבלת טיפול רפואי הנמנה עם אלה להם הוא זכאי מכוח תקנון זה.
”אשפוז סיעודי“ - אשפוז של מבוטח בבית חולים או במוסד המיועדים לאשפוז חולים הסובלים ממחלות ממושכות או חשוכות מרפא, הפועלים על סמך רישיון של משרד הבריאות, ושעיקר מטרתו מתן סיוע ע“י הזולת לחולה שאיננו מסוגל לתפקד בכוחות עצמו ושסיוע רפואי לא צפוי לשפר את מצבו.
”אשפוז סיעודי מורכב“ - אשפוז של מבוטח הסובל ממחלה ממושכת מכל סוג שהוא, אשר לדעת ”הסמכות המאשרת“ מצבו הרפואי מחייב קבלת עזרה רפואית, יומיומית והימצאות תחת השגחה רפואית מתמדת וממושכת, בבית חולים או במחלקה המיועדת לחולים אלה ואשר פועלת על פי רישיון של משרד הבריאות.
”אשפוז פסיכיאטרי“ - אשפוז של מבוטח בבית חולים למחלות נפש הפועל על פי רישיון של משרד הבריאות לצורך קבלת טיפול רפואי בגין מחלת נפש.
”אשפוז שיקומי“ - אשפוז של מבוטח במחלקת שיקום ו/או בבית חולים המיועד לטפל בחולים אשר מצבם הרפואי עשוי להשתפר, המתאימים לשיקום ובלבד שבית החולים פועל על פי רישיון של משרד הבריאות ולו הסכם עם הקופה.
”בית חולים“ - בית חולים, על צוותו הרפואי והפרה-רפואי, הפועל בגבולות מדינת ישראל, על פי רישיון של משרד הבריאות ואיתו קשורה הקופה בהסכם (כמפורט בנספח ג‘).
”בית חולים פרטי“ - בית חולים (כהגדרתו לעיל) בבעלות פרטית או מרפאה כירורגית ברישיון משרד הבריאות.
”טיפול רפואי“ - בדיקה או טיפול שמרני מכל סוג שהוא, המתבצע במסגרת אשפוז בבית חולים, בכל אחד מהתחומים המפורטים בנספח ב‘ לתקנון זה.
”מכון פרטי“ - מכון בבעלות פרטית הכולל צוות רפואי ו/או פרה-רפואי, הפועל כחוק והמצויד במכשור רפואי מתאים, שמטרתו אספקת מגוון שירותים רפואיים למבוטחי התוכנית ובלבד, שלבעלי המכון הסכם התקשרות תקף עם הקופה ושם המכון מופיע בספרי השירותים הרפואיים של הקופה.
”משתלים“ - תותבות ו/או אביזרים רפואיים מכל סוג שהוא, המושתלים בגופו של מבוטח והבאים להחליף איברים אשר נכרתו ממנו בשעת ניתוח, או הבאים לשפר את תפקודם הלקוי של רקמות ו/או מערכות.
”ניתוח“ - פעולה כירורגית בכל אחד מהתחומים המפורטים בנספח ב‘ לתקנון זה, המתבצעת בצורה פולשנית פתוחה, או דרך אנדוסקופ.
”סיעוד“ - עזרה, כמשמעותה בחוק הסיעוד, שעיקר יעודה מתן סיוע ע“י הזולת לאדם חולה בביתו, שאיננו מסוגל לתפקד בכוחות עצמו.
”רופא מטפל“ - רופא אשר מתוקף התקשרותו בהסכם עם הקופה, נותן שירותים רפואיים למבוטחי התוכנית, בכפיפות ובהתאם לאמור בתקנון זה, ובלבד, ששמו נכלל ברשימת הרופאים המורשים המפורטת בספרי השירותים הרפואיים של הקופה.
”רשימת השירותים הרפואיים המאושרת“ - רשימת השירותים המפורטת בנספח ב‘ לתקנון זה ואשר כוללת את מגוון הבדיקות, הטיפולים, הניתוחים ושירותים אחרים, אשר להם זכאי מבוטח מכוח תקנון זה.
”שיקום“ - עזרה רפואית שעיקר מטרתה שיפור מצבו התפקודי של החולה וחזרתו קרוב ככל האפשר למצב שקדם למחלתו.
”שר“פ (שירות רפואי פרטי)“ - ניתוח המבוצע באופן פרטי, במסגרת אחד מבתי החולים הציבוריים בירושלים בהם נהוג שירות זה, למעט חולה העובר מחדר המיון לקבלת שירותים רפואיים.

1.2 כללי
1.2.1 מבוטח יהיה זכאי לטיפול רפואי כמפורט בסעיפים 1.4-1.3 להלן, בתנאי שמלאו לו 12 חודשי חברות בתוכנית (”תקופת המתנה“), בתנאי שהטיפול נכלל ב“רשימת השירותים הרפואיים המאושרת“ ובכפוף להסכמים בין הקופה לבין נותני שירותים, להם הסכם עם הקופה.
1.2.2 ”רשימת השירותים הרפואיים המאושרת“ המפורטת בנספח ב‘ לתקנון זה, מהווה חלק בלתי נפרד מתקנה זו והיא מהווה את המסמך הבלעדי המחייב את הקופה לעניין הסיוע הרפואי המוצע לעמיתי ”מאוחדת עדיף“, מכוח סעיף 1 לתקנון זה.
1.2.3 השתתפות ”מאוחדת עדיף“ בעלויות כמפורט בסעיפים 1.4-1.3 להלן מחליפה את ההשתתפות של הקופה, אם קיימת, בסל השירותים אשר הוגדר בחוק ביטוח בריאות ממלכתי ואינה באה בנוסף אליה.

1.3 רכישת שירות רפואי בבית חולים פרטי באמצעות רופאים הקשורים בהסכם עם הקופה
1.3.1 מבוטח הזקוק לניתוח/טיפול הכלול ברשימת הניתוחים שבהסדר, רשאי לבחור לעצמו בית חולים פרטי (לרבות שר"פ) ורופא מטפל, מתוך רשימת בתי החולים הפרטיים ומתוך רשימת הרופאים להם הסכם התקשרות עם הקופה (”רופא מטפל“). רשימת הרופאים המנתחים שבהסכם, בתי החולים בהסכם ורשימת הניתוחים לגביהם יש למאוחדת הסכם, עומדות לרשות המבוטחים באתר האינטרנט ובסניפי הקופה.
1.3.2 בחר המבוטח בית חולים ורופא כאמור בסעיף 1.3.1 לעיל, והניתוח אושר מראש על ידי אגף הרפואה בקופה, תכסה הקופה את מלוא עלות הניתוח, לרבות שירותי הרופא המנתח, שימוש בחדר ניתוח, שירותי האשפוז, שירות רופא מרדים מטעם בית-החולים, בדיקות מעבדה, בדיקות הדמיה ושתלים, ככל שיידרשו במהלך האשפוז, למעט “השתתפות עצמית” של המבוטח כפי שתתפרסם באתר האינטרנט ובסניפי הקופה.  
הוצאות בגין השירותים הבאים שסופקו למבוטח לפי בקשתו שלא על פי הסכמים הקיימים בין הקופה לנותני השירותים,  כל אלה יחולו במלואן  על חשבון המבוטח: אשפוז בחדר או במחלקה מועדפת, התקנת רדיו, טלפון או טלוויזיה על יד מיטת המבוטח, עזרה סיעודית על ידי אחות פרטית ו/או שמירה מיוחדת. על שירותי אחות פרטית יחולו הוראות סעיף 17 בתקנון.

1.4 רכישת שירותים רפואיים בבתי חולים פרטיים ורופאים שאינם קשורים בהסכם עם הקופה
1.4.1 הוצאות  עבור שירות רפואי שניתן שלא בבית חולים פרטי בהסכם או שלא באמצעות רופא שבהסכם, לא יכוסו  על ידי הקופה, למעט אם המנתח נכלל ברשימת רופאי ההחזר שאושרה על ידי משרד הבריאות ובכפוף לאישור הסמכות המאשרת. המבוטח רשאי לפנות בבקשה לשיפוי בגין ההוצאה כמפורט להלן:
        1.4.1.1 עם שחרורו יפנה המבוטח אל ”הסמכות המאשרת“ בבקשה להשתתפות
                    הקופה בהוצאותיו ויצרף לבקשתו:
                    א. סיכום מחלה מפורט.
                    ב. קבלות מקוריות על אודות הכספים שהוא שילם עבור רכישת
                        העזרה הרפואית.
        1.4.1.2 ”הסמכות המאשרת“ תבדוק את זכאותו של המבוטח לשיפוי מכוח
                    תקנון זה. אם אושרה זכאותו, תשפה הקופה את המבוטח בגין הוצאותיו
                    עבור האשפוז, לרבות שכר המנתח והמרדים, עד לתקרה כמפורט
                    בטבלת ההחזרים העומדת לרשות המבוטחים בסניפי הקופה.
                    לגבי משתלים, הקופה תשפה את המבוטח בשיעור 50% מהוצאתו
                    בגין רכישת “משתלים” להם נזקק במהלך הניתוח. הזכאות תוגבל
                    לתקרה של 3,000 דולר לשנה .
       1.4.1.3 עדכון טבלת ההחזרים יתבצע בהתאם לשיעור עליית המדד
                    במועדי עדכון דמי הביטוח.
       1.4.1.4 הקופה לא תישא באחריות מקצועית בגין טיפול רפואי אותו רכש
                    המבוטח ללא התייעצות מוקדמת עמה, כאמור בסעיף 14.6 לפרק א‘
                    בתקנון זה, זאת גם אם קיבל מהקופה שיפוי בגין הוצאותיו לטיפול הנ“ל.
                    רשימת הרופאים תהא זמינה באתר האינטרנט של קופת חולים
                    מאוחדת ובסניפי הקופה.

1.5 סייגים
1.5.1 היה ובמהלך אשפוזו של מבוטח בבית חולים פרטי, יזדקק הוא, עקב שינוי במצבו הרפואי, להמשך טיפול במסגרת מתאימה אחרת לרבות ”אשפוז שיקומי“, ”סיעודי מורכב“, ”סיעודי רגיל“, או ”פסיכיאטרי“, רשאית הקופה לאתר עבורו מסגרת טיפול חלופית במוסד מתאים. המבוטח יהיה זכאי לסיוע מצד הקופה, בכפוף להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
1.5.2 למען הסר ספק יאמר, שהשירותים הרפואיים המפורטים להלן לא יזכו את המבוטח בשיפוי כספי כלשהו אם הוא רכש אותם במסגרת שר“פ או ביוזמתו בבית חולים פרטי. להלן רשימת השירותים:
  - לידה רגילה.
  - לידה בניתוח קיסרי.
  - הפסקת הריון שאושרה ע“י ועדה רפואית לעניין זה.
  - גרידה אבחנתית.
  - ניתוחים קוסמטיים.
  - ברית מילה.
  - כל טיפול/ניתוח אשר לא כלול בנספח ב‘ לתקנון זה.

**רשימת המנתחים - מאתר מאוחדת**
**ניתוחים - מאוחדת**
 

4.7
1. טיפולים/ניתוחים בבתי חולים פרטיים
מבוטח רשאי להתאשפז בבית חולים פרטי בגין שירות רפואי הנמנה עם אלה המפורטים
בנספח ב’ לתקנון זה. כמו כן שמורה זכותו לבחור לעצמו “רופא מטפל” (כהגדרתו להלן), כל אלה
בזמינות סבירה, בתנאים ובסייגים המפורטים בתקנון זה ובכפוף להסכמים הקיימים בין הקופה
לבין נותן השירות, הכל כפי שיפורט להלן.
תקופת המתנה: 12 חודשים מיום ההצטרפות לתוכנית.
מתווה השירות ביחס לזכאות על פי "מאוחדת עדיף": משופר חלופי.

1.1 הגדרות
בפרק זה יהיו למונחים הבאים (לפי סדר אלף-בית)המשמעויות שלצידם:
“אשפוז” - אשפוז של מבוטח בבית חולים לצורך קבלת טיפול רפואי הנמנה עם אלה להם הוא
זכאי מכוח תקנון זה.
“אשפוז סיעוד" - אשפוז של מבוטח בבית חולים או במוסד המיועדים לאשפוז חולים הסובלים
ממחלות ממושכות או חשוכות מרפא, הפועלים על סמך רשיון של משרד הבריאות, ושעיקר
מטרתו מתן סיוע ע”י הזולת לחולה שאיננו מסוגל לתפקד בכוחות עצמו, וטיפול רפואי לא צפוי
לשפר את מצבו.
“אשפוז סיעודי מורכב” - אשפוז של מבוטח הסובל ממחלה ממושכת מכל סוג שהוא, אשר
לדעת הקופה מצבו הרפואי מחייב קבלת עזרה רפואית יום-יומית, והימצאות תחת השגחה
רפואית מתמדת וממושכת, בבית חולים או במחלקה המיועדת לחולים אלה ואשר פועלת על פי
רשיון של משרד הבריאות.
“אשפוז פסיכיאטרי" - אשפוז של מבוטח בבית חולים למחלות נפש הפועל על פי רשיון של
משרד הבריאות לצורך קבלת טיפול רפואי בגין מחלת נפש.
“אשפוז שיקומי" - אשפוז של מבוטח במחלקת שיקום ו/או בבית חולים המיועד לטפל בחולים
אשר מצבם הרפואי עשוי להשתפר, המתאימים לשיקום ובלבד שבית החולים פועל על פי רשיון
של משרד הבריאות ולו הסכם עם הקופה.
"בית חולים" - בית חולים, על צוותו הרפואי והפרה-רפואי, הפועל בגבולות מדינת ישראל, על פי
רשיון של משרד הבריאות, ואיתו קשורה הקופה בהסכם )כמפורט בנספח ג’(.
"בית חולים פרטי" - בית חולים )כהגדרתו לעיל( בבעלות פרטית או מרפאה כירורגית ברישיון משרד הבריאות.
"טיפול רפואי" - בדיקה או טיפול שמרני מכל סוג שהוא, המתבצע במסגרת אשפוז בבית חולים,
בכל אחד מהתחומים המפורטים בנספח ב’ לתקנון זה.
"מכון פרטי" - מכון בבעלות פרטית הכולל צוות רפואי ו/או פרה-רפואי, הפועל כחוק והמצויד
במכשור רפואי מתאים, שמטרתו אספקת מגוון שירותים רפואיים למבוטחי התוכנית, ובלבד
שלבעלי המכון הסכם התקשרות תקף עם הקופה ושם המכון מופיע בספרי השירותים הרפואיים
של הקופה.
"ניתוח" - פעולה כירורגית בכל אחד מהתחומים המפורטים בנספח ב’ לתקנון זה, המתבצעת
בצורה פולשנית פתוחה, או דרך אנדוסקופ.
"סיעודי" - עזרה, כמשמעותה בחוק הסיעוד, שעיקר ייעודה מתן סיוע ע”י הזולת לאדם חולה
בביתו, שאיננו מסוגל לתפקד בכוחות עצמו.
"רופא מטפל" - רופא אשר מתוקף התקשרותו בהסכם עם הקופה, נותן שירותים רפואיים
למבוטחי התוכנית, בכפיפות ובהתאם לאמור בתקנון זה, ובלבד ששמו נכלל ברשימת הרופאים
המורשים המפורטת בספרי השירותים הרפואיים של הקופה.
"רשימת השירותים הרפואיים המאושרת" - רשימת השירותים המפורטת בנספח ב’ לתקנון זה,
ואשר כוללת את מגוון הבדיקות, הטיפולים, הניתוחים, ושירותים אחרים, אשר להם זכאי מבוטח
מכוח תקנון זה.
"שיקום" - עזרה רפואית שעיקר מטרתה שיפור מצבו התפקודי של החולה וחזרתו קרוב ככל
האפשר למצב שקדם למחלתו.
“שר”פ (שירות רפואי פרטי") - ניתוח המבוצע באופן פרטי, במסגרת אחד מבתי החולים
הציבוריים בירושלים בהם נהוג שירות זה, למעט חולה העובר מחדר המיון לקבלת שירותים רפואיים

1.2 כללי    
1.2.1 מבוטח יהיה זכאי לטיפול רפואי כמפורט בסעיפים 1.3-1.4 להלן, בתנאי שמלאו לו
12 חודשי חברות בתוכנית )“תקופת המתנה”(, בתנאי שהטיפול נכלל ב”רשימת
השירותים הרפואיים המאושרת” ובכפוף להסכמים בין קופה לבין נותני שירותים,
להם הסכם עם הקופה.
1.2.2 “רשימת השירותים הרפואיים המאושרת” המפורטת בנספח ב’ לתקנון זה, מהווה
חלק בלתי נפרד מתקנה זו, והיא מהווה את המסמך הבלעדי המחייב את הקופה
לעניין הסיוע הרפואי המוצע למבוטחי “מאוחדת שיא”, מכוח סעיף 1 לתקנון זה.
1.2.3 השתתפות מאוחדת שיא בעלויות כמפורט בסעיפים 1.3-1.4 להלן, מחליפה את
ההשתתפות, אם קיימת, של הקופה בסל השירותים אשר הוגדר בחוק ביטוח בריאות
ממלכתי.

1.3 רכישת שירות רפואי בבית חולים פרטי באמצעות רופא הקשור בהסכם עם הקופה
1.3.1 מבוטח הזקוק לניתוח/טיפול הכלול ברשימת הניתוחים שבהסדר, אשר אושר על ידי הקופה,
רשאי לבחור לעצמו בית חולים פרטי (לרבות שר"פ) ורופא מטפל, מתוך רשימת בתי החולים
הפרטיים ומתוך רשימת הרופאים להם הסכם התקשרות עם הקופה ("רופא מטפל”). רשימת
הרופאים המנתחים שבהסכם, בתי החולים בהסכם ורשימת הניתוחים לגביהם יש למאוחדת
הסכם, עומדת לרשות המבוטחים באתר האינטרנט ובסניפי הקופה.
1.3.2 על מבוטח הזקוק לניתוח או טיפול כאמור, לוודא טרם הניתוח עם הקופה ועם הרופא
המטפל, היות הרופא מורשה מטעם הקופה לבצע את הניתוח האמור.
1.3.3 בחר המבוטח בית חולים ורופא כאמור בסעיף 1.3.1 לעיל, תכסה הקופה את מלוא
עלות הניתוח, לרבות שירותי הרופא המנתח,   שימוש בחדר ניתוח, שירותי האשפוז, שירות
רופא מרדים מטעם בית-החולים, בדיקות מעבדה, בדיקות הדמיה ושתלים, ככל שיידרשו
במהלך האשפוז, למעט השתתפות עצמית של המבוטח בשיעור של 70% מההשתתפות
העצמית הנדרשת על פי סעיף 1.3 לתקנון מאוחדת עדיף, ובלבד שההשתתפות העצמית
של המבוטח לא תפחת מ- 300 ש”ח .
1.3.4 הוצאות בגין השירותים הבאים שסופקו למבוטח לפי בקשתו שלא על פי הסכמים
הקיימים בין הקופה לנותני השירותים, כל אלה יחולו במלואן על חשבון המבוטח; אשפוז
בחדר או במחלקה מועדפת, התקנת רדיו, טלפון או טלוויזיה על יד מיטת המבוטח, עזרה
סיעודית ע"י אחות פרטית ו/או שמירה מיוחדת. על שירותי אחות פרטית יחולו הוראות סעיף
17 בתקנון "מאוחדת עדיף".

1.4 רכישת שירותים רפואיים בבתי חולים פרטיים ורופאים שאינם קשורים בהסכם עם הקופה
1.4.1 הוצאות עבור שירות רפואי שניתן שלא בבי"ח פרטי בהסכם או שלא באמצעות רופא
שבהסכם, לא יכוסו על ידי הקופה, למעט אם המנתח נכלל ברשימת רופאי ההחזר שאושרה על
ידי משרד הבריאות ובכפוף לאישור הסמכות המאשרת. המבוטח רשאי לפנות בבקשה לשיפוי
בגין ההוצאות כמפורט להלן:
       1.4.1.1 עם שחרורו יפנה המבוטח אל “הסמכות המאשרת” בבקשה להשתתפות
       הקופה בהוצאותיו ויצרף לבקשתו:
       א. סיכום מחלה מפורט.
       ב. קבלות מקוריות אודות הכספים ששילם עבור רכישת העזרה הרפואית.
       1.4.1.2 “הסמכות המאשרת” תבדוק אם הניתוח האמור כלול ברשימת הניתוחים
       שבנספח ב’ לתקנון “מאוחדת עדיף” ואת זכאותו של המבוטח לשיפוי מכוח
       תקנון זה. אם אושרה זכאותו, תשפה הקופה את המבוטח בגין הוצאותיו
       עבור האשפוז, לרבות שכר המנתח והמרדים וכן משתלים וכד', עד לתקרה כמפורט בטבלת
       ההחזרים העומדת לרשות המבוטחים בסניפי הקופה. גובה ההחזר על פי
       סעיף זה יהיה גבוה ב 20%- מסכום ההחזר לו זכאי מבוטח בגין שירות זהה
       על פי תקנון “מאוחדת עדיף”
       לגבי משתלים, הקופה תשפה את המבוטח בשיעור 85% מהוצאתו בגין רכישת "משתלים"
       להם נזקק במהלך הניתוח. הזכאות תוגבל לתקרה של 20,759 ש״ח לשנה.
       1.4.1.3 עדכון טבלת ההחזרים יתבצע בהתאם לשיעור עליית המדד במועדי עדכון
       דמי הביטוח.
       1.4.1.4 הקופה לא תישא באחריות מקצועית בגין טיפול רפואי אותו רכש המבוטח
       ללא התייעצות מוקדמת עמה, כאמור בסעיף 11.12 לפרק א’ בתקנון זה,
       זאת גם אם קיבל מהקופה שיפוי בגין הוצאותיו לטיפול הנ”ל.

1.5 סייגים
 היה ובמהלך אשפוזו של מבוטח בבית חולים פרטי, יזדקק הוא, עקב שינוי במצבו
הרפואי, להמשך טיפול במסגרת מתאימה אחרת לרבות “אשפוז שיקומי”, “סיעודי
מורכב”, “סיעודי רגיל”, או “פסיכיאטרי”, רשאית הקופה לאתר עבורו מסגרת טיפול
חלופית במוסד מתאים. המבוטח יהיה זכאי לסיוע מצד הקופה, בכפוף להוראות חוק
ביטוח בריאות ממלכתי.

**רשימת המנתחים - מאתר מאוחדת**
**ניתוחים - מאוחדת**
 

4.8
כיסוי לניתוחים בבית חולים פרטי
1. הגדרות לפרק זה
1.1 "ניתוח"- פעולה פולשנית, המצוינת ברשימת הניתוחים, ואשר מטרתה ריפוי
מחלה ו/או תיקון פגם או עיוות, לה זכאי העמית על פי חוק הבריאות. וכן פעולות
באמצעות לייזר ו/או פעולות פולשניות חודרניות לצורכי אבחון ו/או טיפול רפואי
המצויינות ברשימת הניתוחים. 
1.2 "ניתוח חירום" - ניתוח המצויין ברשימת הניתוחים, אשר מבוצע לעמית בסמוך
לאחר הגעתו לחדר מיון בבית חולים ציבורי ללא אישפוז העמית טרם הניתוח ו/או
ניתוח המבוצע לעמית במהלך 48 השעות הראשונות לאישפוזו במקרה של אישפוז
לא מתוכנן (אישפוז שאינו אלקטיבי).
1.3 "רופא מנתח בהסדר"- רופא  אשר לו הסכם התקשרות עם הקופה לביצוע
הניתוח הנדרש במסגרת תוכנית השב"נ, ואשר שמו מופיע ברשימת הרופאים
שהינם מנתחים בהסדר.
1.4 "מוסד רפואי שבהסדר"- בית חולים פרטי ו/או מחלקות השר"פ/שר"ן בבית חולים
ציבורי וכן בית חולים שאינו בבעלות המדינה או העירייה, או מרפאה כירורגית ברישיון
משרד הבריאות, אשר לקופה הסכם התקשרות עמם, לביצוע הניתוח הנדרש, ושמם
מופיע ברשימת המוסדות הרפואים שבהסדר.
1.5  "הסדר ניתוח"-  הסכם בין הקופה ובין רופא מנתח שבהסדר או מוסד רפואי
שבהסדר, לפיו מלוא התשלום הקשור לניתוח שבוצע בישראל, לרבות תשלומים
לרופא המנתח שבהסדר ולמוסד הרפואי שבהסדר, וכן התשלומים עבור הציוד,
האביזרים והתכשירים המשמשים בביצוע הניתוח ובמהלך הטיפול, ישולמו ע"י
הקופה, למעט השתתפות עצמית כפי שנקבעה בתכנית השב"נ.
1.6  "רופא אחר"- רופא שאינו רופא מנתח בהסדר, אשר שמו מופיע ברשימת
הרופאים המומחים, שאושרה ע"י משרד הבריאות כאמור בסעיף 3.2 להלן.
העמית יהיה זכאי לקבל את רשימת הרופאים המנתחים בהסדר, רשימת הרופאים
המוגדרים כ"רופא אחר" והמוסדות הרפואיים  שבהסדר בסניפי הקופה, במוקד שירות
הלקוחות ובאתר האינטרנט, כמפורט בגב ההסכם. 

2. המקרה המזכה
ניתוח שעבר עמית, בתנאים המצטברים הבאים:
2.1. הניתוח אינו ניתוח חירום כהגדרתו לעיל.
2.2. הניתוח בוצע על ידי רופא מנתח בהסדר או  רופא אחר.
2.3. הניתוח בוצע במוסד רפואי שבהסדר. 
2.4. ביצוע הניתוח, לרבות בחירת העמית במבצע הניתוח ו/או במקום ביצוע הניתוח,
אושר מראש על ידי הקופה.  

3. התשלום עבור השירות הרפואי
3.1 התשלום עבור הסדר ניתוח
הקופה תשא במלוא התשלום בגין הניתוח כמפורט בסעיף 1.5 לעיל בכפוף לתשלום השתתפות
עצמית של העמית כמפורט להלן:
* עמית "לאומית כסף" יישא בהשתתפות עצמית כמפורט ברשימת ההשתתפויות העצמיות.  
3.2. התשלום עבור ניתוח המבוצע על ידי רופא אחר במוסד רפואי שבהסדר  
הקופה רשאית לקבוע רשימה של רופאים, אשר לגביהם ניתן יהיה לקבל החזר כספי בגין הניתוח.
רשימת רופאים כאמור תהיה כפופה לאישור משרד הבריאות.
לא ינתן החזר עבור ניתוח שבוצע ע"י רופא שאינו מופיע ברשימה כאמור.
הקופה תשא במלוא התשלום בגין הניתוח כמפורט בסעיף 1.5 לעיל, למעט התשלום בגין שכרו
של הרופא. הקופה תשפה את העמית בגין תשלום לרופא אחר כמפורט להלן:  
* עמית "לאומית כסף" - הקופה תשלם את ההחזר הקבוע לעמיתי לאומית כסף ברשימת
הניתוחים בגין שכר רופא מנתח.

3.3. התשלום עבור ניתוח המבוצע במסגרת השר"פ / שר"ן בבית חולים ציבורי  
הקופה תשלם ישירות למחלקות השר"פ/שר"ן בבית חולים ציבורי, שהינו מוסד רפואי שבהסדר,
ותישא במלוא עלות הסדר הניתוח בכפוף לתשלום השתתפות עצמית של העמית כמפורט להלן:
* עמית "לאומית כסף" יישא בהשתתפות עצמית כמפורט ברשימת ההשתתפויות העצמיות
לניתוחים במסגרת השר"פ / שר"נ.

4. תקופת אכשרה: 6 חודשים.

תשומת לב העמית מופנית לחלק הכללי על כל תנאיו וסייגיו.

**רשימת ניתוחים/ מנתחים ומידע על השתתפויות עצמיות - מאתר לאומית**

4.9
כיסוי לניתוחים בבית חולים פרטי
1. הגדרות לפרק זה
1.1 "ניתוח"- פעולה פולשנית, המצוינת ברשימת הניתוחים, ואשר מטרתה ריפוי
מחלה ו/או תיקון פגם או עיוות, לה זכאי העמית על פי חוק הבריאות. וכן פעולות
באמצעות לייזר ו/או פעולות פולשניות חודרניות לצורכי אבחון ו/או טיפול רפואי
המצויינות ברשימת הניתוחים. 
1.2 "ניתוח חירום" - ניתוח המצויין ברשימת הניתוחים, אשר מבוצע לעמית בסמוך
לאחר הגעתו לחדר מיון בבית חולים ציבורי ללא אישפוז העמית טרם הניתוח ו/או
ניתוח המבוצע לעמית במהלך 48 השעות הראשונות לאישפוזו במקרה של אישפוז
לא מתוכנן (אישפוז שאינו אלקטיבי).
1.3 "רופא מנתח בהסדר"- רופא  אשר לו הסכם התקשרות עם הקופה לביצוע
הניתוח הנדרש במסגרת תוכנית השב"נ, ואשר שמו מופיע ברשימת הרופאים
שהינם מנתחים בהסדר.
1.4 "מוסד רפואי שבהסדר"- בית חולים פרטי ו/או מחלקות השר"פ/שר"ן בבית חולים
ציבורי וכן בית חולים שאינו בבעלות המדינה או העירייה, או מרפאה כירורגית ברישיון
משרד הבריאות, אשר לקופה הסכם התקשרות עמם, לביצוע הניתוח הנדרש, ושמם
מופיע ברשימת המוסדות הרפואים שבהסדר.
1.5  "הסדר ניתוח"-  הסכם בין הקופה ובין רופא מנתח שבהסדר או מוסד רפואי
שבהסדר, לפיו מלוא התשלום הקשור לניתוח שבוצע בישראל, לרבות תשלומים
לרופא המנתח שבהסדר ולמוסד הרפואי שבהסדר, וכן התשלומים עבור הציוד,
האביזרים והתכשירים המשמשים בביצוע הניתוח ובמהלך הטיפול, ישולמו ע"י
הקופה, למעט השתתפות עצמית כפי שנקבעה בתכנית השב"נ.
1.6  "רופא אחר"- רופא שאינו רופא מנתח בהסדר, אשר שמו מופיע ברשימת
הרופאים המומחים, שאושרה ע"י משרד הבריאות כאמור בסעיף 3.2 להלן.
העמית יהיה זכאי לקבל את רשימת הרופאים המנתחים בהסדר, רשימת הרופאים
המוגדרים כ"רופא אחר" והמוסדות הרפואיים  שבהסדר בסניפי הקופה, במוקד שירות
הלקוחות ובאתר האינטרנט, כמפורט בגב ההסכם. 

2. המקרה המזכה
ניתוח שעבר עמית, בתנאים המצטברים הבאים:
2.1. הניתוח אינו ניתוח חירום כהגדרתו לעיל.
2.2. הניתוח בוצע על ידי רופא מנתח בהסדר או  רופא אחר.
2.3. הניתוח בוצע במוסד רפואי שבהסדר. 
2.4. ביצוע הניתוח, לרבות בחירת העמית במבצע הניתוח ו/או במקום ביצוע הניתוח,
אושר מראש על ידי הקופה.  

3. התשלום עבור השירות הרפואי
3.1 התשלום עבור הסדר ניתוח
הקופה תשא במלוא התשלום בגין הניתוח כמפורט בסעיף 1.5 לעיל בכפוף לתשלום השתתפות
עצמית של העמית כמפורט להלן:
* עמית "לאומית זהב" יישא בהשתתפות עצמית מופחתת כמפורט ברשימת ההשתתפויות העצמיות.   
3.2. התשלום עבור ניתוח המבוצע על ידי רופא אחר במוסד רפואי שבהסדר  
הקופה רשאית לקבוע רשימה של רופאים, אשר לגביהם ניתן יהיה לקבל החזר כספי בגין הניתוח.
רשימת רופאים כאמור תהיה כפופה לאישור משרד הבריאות.
לא ינתן החזר עבור ניתוח שבוצע ע"י רופא שאינו מופיע ברשימה כאמור.
הקופה תשא במלוא התשלום בגין הניתוח כמפורט בסעיף 1.5 לעיל, למעט התשלום בגין שכרו
של הרופא. הקופה תשפה את העמית בגין תשלום לרופא אחר כמפורט להלן:  
* עמית "לאומית זהב" - הקופה תשלם את ההחזר הקבוע לעמיתי לאומית זהב ברשימת
הניתוחים בגין שכר רופא מנתח.
3.3. התשלום עבור ניתוח המבוצע במסגרת השר"פ / שר"ן בבית חולים ציבורי  
הקופה תשלם ישירות למחלקות השר"פ/שר"ן בבית חולים ציבורי, שהינו מוסד רפואי שבהסדר,
ותישא במלוא עלות הסדר הניתוח בכפוף לתשלום השתתפות עצמית של העמית כמפורט להלן:
* עמית "לאומית זהב" יישא בהשתתפות עצמית מופחתת כמפורט ברשימת ההשתתפויות
העצמיות לניתוחים במסגרת השר"פ / שר"נ.

4. תקופת אכשרה: 6 חודשים.

תשומת לב העמית מופנית לחלק הכללי על כל תנאיו וסייגיו.

**רשימת ניתוחים/ מנתחים ומידע על השתתפויות עצמיות - מאתר לאומית**
 

ניתנים כל הניתוחים הטיפולים בכל מערכות הגוף.

6.1
השירות הרפואי
הבראה לאחר ניתוח: השתתפות בהוצאות שהייה במוסד החלמה/הבראה לאחר ניתוח שלא לאחר "אירוע לב" בארץ.
מקרה מזכה
מצבו הבריאותי של העמית (שעבר ניתוח ואושפז בעקבותיו לפחות 5 לילות) המחייב על פי הוראה רפואית שהייה במוסד החלמה/הבראה וטרם חלפה תקופה של חודשיים ממועד שחרורו מבית החולים.
זכאות
75% מההוצאות עד 554 ש"ח ללילה עד 6 לילות.
תקופת אכשרה
3 חודשים.

6.2
הזכאות קיימת בתוכנית "מושלם זהב".
כל זכאות הקיימת בתוכנית "מושלם זהב" ניתנת גם למבוטחי תוכנית "מושלם פלטינום".

6.3
במסגרת הבראה לאחר אשפוז

6.4
במסגרת הבראה לאחר אשפוז

6.5
במסגרת הבראה לאחר אשפוז

6.6
החלמה לאחר ניתוח מורכב
תקופת המתנה: 3 חודשים מיום ההצטרפות לתוכנית.
1. מבוטח אשר בוצע בו ניתוח מוח, ניתוח בטן, השתלת איברים או ניתוח אחר (למעט
    ניתוחים פלסטיים קוסמטיים וניתוחים בתחום המיילדות), המחייב אשפוז של למעלה
    מ- 10 ימים רצופים, יהיה זכאי לשיפוי מלוא ההוצאה ועד תקרה של 65 דולר
    של ארה“ב לכל יום החלמה במוסד שייעודו בכך, לתקופה שלא
    תעלה על 7 ימים רצופים לאחר הניתוח.
2. לאחר אוטם חריף בשריר הלב, זכאי המבוטח ל- 7 ימי החלמה (כולל ימי החלמה
    אשר אושרו מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי) במוסד הקשור בהסכם עם הקופה
    ואשר ייעודו שיקום והחלמה לחולי לב. השתתפות מבוטח כאמור תוגבל
    לגובה 259 ש“ח ליום עבור כל יום החלמה נוסף מעבר לזכאות הסל הבסיסי.
3. זכאות מבוטח כאמור בסעיפים 1-2 לעיל, מותנית בכך שהצורך בהבראה הוכר מראש
     על ידי הסמכות המאשרת בקופה, ושיציאתו של המבוטח להבראה חלה מיד אחרי
     שחרורו מבית החולים או בסמוך לשחרורו (עד ל-14 יום לאחר שחרורו).
4. המבוטח מחויב להציג בפני הסמכות המאשרת את מכתב השחרור מביה“ח וקבלות
    מקוריות, המפרטות את שם השוהה במוסד, את ימי ההבראה ואת העלות למבוטח.

6.7
החלמה לאחר ניתוח מורכב
תקופת המתנה: 3 חודשים מיום ההצטרפות לתוכנית.
מהות השירות ביחס לזכאות על פי ”מאוחדת עדיף“: משופר חלופי.
1. מבוטח אשר בוצע בו ניתוח מוח, ניתוח בטן, השתלת לב או ניתוח אחר (למעט ניתוחים
    פלסטיים קוסמטיים וניתוחים בתחום המיילדות), המחייב אשפוז של למעלה מ- 10 ימים
    רצופים, יהיה זכאי לשיפוי מלוא ההוצאה ועד תקרה של 422 ש“ח לכל יום החלמה
    במוסד שייעודו לכך, לתקופה שלא תעלה על 7 ימים רצופים לאחר הניתוח.
2. לאחר אוטם חריף בשריר הלב, זכאי המבוטח ל- 12 ימי החלמה (כולל ימי החלמה
    אשר אושרו מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי) במוסד הקשור בהסכם עם הקופה
    ואשר ייעודו שיקום והחלמה לחולי לב ולאחר ניתוח השתלת לב, עד לתקרה
    מקסימלית ורצופה של 12 ימי החלמה כאמור, והכל לאחר שחרורו של המבוטח מבית
    החולים. השתתפות מבוטח כאמור תוגבל לגובה 259 ש“ח ליום, עבור כל יום
    החלמה נוסף מעבר לזכאות הסל הבסיסי.
3. זכאות מבוטח כאמור בסעיף 1-2 לעיל מותנית בכך שהצורך בהבראה הוכר מראש
    על ידי הסמכות המאשרת בקופה, ושיציאתו של המבוטח להבראה חלה מיד אחרי
    שחרורו מבית החולים או בסמוך לשחרורו (עד ל-14 יום לאחר שחרור).
4. המבוטח מחויב להציג בפני הסמכות המאשרת את מכתב השחרור מביה“ח וקבלות
    מקוריות, המפרטות את שם השוהה במוסד, את ימי ההבראה ואת העלות למבוטח.
5. זכאות המבוטח על פי סעיף זה מחליפה מתום תקופת ההמתנה, את זכאותו
    להוצאות החלמה לאחר ניתוח מורכב מכוח תקנון ”מאוחדת עדיף“.

6.8
הבראה לאחר ניתוח
הגדרות לפרק זה
"ניתוח" - כל ניתוח למעט השתלת לב, ניתוח לב (לא כולל צנתור המלווה בהשתלת תומך) או אוטם שריר הלב (לרבות מקרים בהם בעקבות אוטם שריר הלב בוצע צנתור מכל סוג שהוא).
"בית הבראה" - מוסד הבראה או בית מלון הרשומים במשרד התיירות.
המקרה המזכה
שהייה של עמית, אשר עבר ניתוח, כהגדרתו לעיל, בבית הבראה, בתנאים המצטברים הבאים:
1. העמית שהה באשפוז במשך 7 ימים רצופים, לפחות, לאחר הניתוח. לעניין זה יראו
    את יום האשפוז ויום השחרור, שניהם ביחד, כיום אשפוז אחד.
2. העמית שהה בבית הבראה בעקבות המלצת הרופא המנתח, אשר ביצע בפועל את
    הניתוח ו/או הרופא המטפל בקופה.
3. ניתן מראש אישורו של הגורם המאשר בקופה לצורך בהבראה.
4. השהות בבית ההבראה הינה בטרם חלפו חודשיים מיום שחרורו של העמית
    מבית החולים, לאחר הניתוח.
התשלום עבור השירות הרפואי
הקופה תשפה את העמית על הוצאותיו הממשיות, שהוצאו בגין הבראה בבית הבראה לאחר ניתוח, בתנאים המצטברים הבאים:
1. הקופה תשפה את העמית כנגד מסירת קבלות מקוריות בלבד.
2. הקופה תשפה את העמית בסכום בשיעור של 80% מההוצאות הממשיות אשר
    הוציא העמית בפועל עבור הבראה בבית הבראה לאחר ניתוח.
3. השיפוי לעמית ”לאומית כסף" הינו עד תקרה של 333 ש"ח,
    לכל יום שהות בבית ההבראה.
תנאי הזכאות
לעמיתי "לאומית כסף" - תקופת ההבראה תהא תקופה השווה למחצית מתקופת האשפוז, מעוגל למספר השלם הקרוב למעלה, ועד תקרה של 7 ימי הבראה.
תקופת אכשרה
3 חודשים.
תשומת לב העמית מופנית לחלק הכללי על כל תנאיו וסייגיו.

6.9
הבראה לאחר ניתוח
הגדרות לפרק זה
"ניתוח" - כל ניתוח למעט השתלת לב, ניתוח לב (לא כולל צנתור המלווה בהשתלת תומך) או אוטם שריר הלב (לרבות מקרים בהם בעקבות אוטם שריר הלב בוצע צנתור מכל סוג שהוא).
"בית הבראה" - מוסד הבראה או בית מלון הרשומים במשרד התיירות.
המקרה המזכה
שהייה של עמית, אשר עבר ניתוח, כהגדרתו לעיל, בבית הבראה, בתנאים המצטברים הבאים:
1. העמית שהה באשפוז במשך 7 ימים רצופים, לפחות, לאחר הניתוח. לעניין זה יראו
    את יום האשפוז ויום השחרור, שניהם ביחד, כיום אשפוז אחד.
2. העמית שהה בבית הבראה בעקבות המלצת הרופא המנתח, אשר ביצע בפועל את
    הניתוח ו/או הרופא המטפל בקופה.
3. ניתן מראש אישורו של הגורם המאשר בקופה לצורך בהבראה.
4. השהות בבית ההבראה הינה בטרם חלפו חודשיים מיום שחרורו של העמית
    מבית החולים, לאחר הניתוח.
התשלום עבור השירות הרפואי
הקופה תשפה את העמית על הוצאותיו הממשיות, שהוצאו בגין הבראה בבית הבראה לאחר ניתוח, בתנאים המצטברים הבאים:
1. הקופה תשפה את העמית כנגד מסירת קבלות מקוריות בלבד.
2. הקופה תשפה את העמית בסכום בשיעור של 80% מההוצאות הממשיות אשר
    הוציא העמית בפועל עבור הבראה בבית הבראה לאחר ניתוח.
3. השיפוי לעמית ”לאומית זהב" הינו עד תקרה של 524 ש"ח,
    לכל יום שהות בבית ההבראה.
תנאי הזכאות
לעמיתי "לאומית זהב" - תקופת ההבראה תהא תקופה השווה למחצית מתקופת האשפוז, מעוגל למספר השלם הקרוב למעלה, ועד תקרה של 25 ימי הבראה.
תקופת אכשרה
3 חודשים.
תשומת לב העמית מופנית לחלק הכללי על כל תנאיו וסייגיו.

8.2
השתתפות בעלויות הסעה באמבולנס
מקרה מזכה
מקרה מזכה הינו פינוי דחוף של עמית למיון באמצעות אמבולנס (כולל נט"ן) שאושר על ידי משרד הבריאות לבית חולים ציבורי והמקרה לא הסתיים באשפוזו של העמית.
מועד קרות המקרה המזכה יחשב כמועד ביצוע הפינוי באמבולנס.
כיסוי על פי פרק זה
סכום הזכאות המרבי אותו תשלם הכללית בגין מקרה מזכה על פי פרק זה הינו 50% מההוצאה בפועל ולא יותר מ- 301 ש"ח ולכל היותר פעמיים בשנה קלנדרית.
לעניין זה "הוצאה בפועל" משמעה הוצאה שהוציא העמית מכיסו בניכוי כל החזר/השתתפות שהעמית קיבל או זכאי לקבל על פי חוק ביטוח בריאות או חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995.
תקופת אכשרה
תקופת אכשרה לזכאות על פי פרק זה הינה 6 חודשים.

8.4
* מבוטח זכאי לפינוי דחוף למיון בבית חולים ציבורי, באמבולנס (כולל נט"ן / אט"ן) שאושר על ידי משרד הבריאות.
* אם הפינוי לא הסתיים באשפוז או באשפוז לצורך לידה, המבוטח זכאי להחזר בסך 50% מההוצאה בפועל אך לא יותר מ- 322 ש"ח.
    - הוצאה בפועל היא העלות למבוטח, לאחר החזרים להם זכאי לפי חוק.
* הזכאות ניתנת למימוש עד 2 פעמים בשנה קלנדרית.
* קיימת תקופת אכשרה בתוכנית לזכאות זאת של 6 חודשים.

8.5
* מבוטח זכאי לפינוי דחוף למיון בבית חולים ציבורי, באמבולנס (כולל נט"ן/ אט"ן) שאושר על ידי משרד הבריאות.
* אם הפינוי לא הסתיים באשפוז או באשפוז לצורך לידה, המבוטח זכאי להחזר בסך 50% מההוצאה בפועל אך לא יותר מ- 322 ש"ח.
    - הוצאה בפועל היא העלות למבוטח, לאחר החזרים להם זכאי לפי חוק.
* מבוטח מעל 65 שנים זכאי להחזר עבור הזמנת אמבולנס להסעתו מבית החולים לביתו.
    - המבוטח זכאי להחזר בסך 50% מההוצאה בפועל אך לא יותר מ- 203 ש"ח.
    - הזכאות ניתנת למימוש בהתקיים כל התנאים הבאים: המבוטח אושפז מעל 2 לילות, המבוטח לא זכאי להסעה לפי סל הבריאות הממלכתי והמבוטח לא מימש את זכאותו (עד 2 פעמים בשנה).
* הזכאות ניתנת למימוש עד 2 פעמים בשנה קלנדרית.
* קיימת תקופת אכשרה בתוכנית לזכאות זאת של 6 חודשים.

8.6
* מבוטח הנזקק לפינוי באמבולנס.
* אם הפינוי לא הסתיים באשפוז, המבוטח זכאי להחזר בסך 50% מתעריפון מד"א להסעה דחופה באמבולנס.
* אם הפינוי לא הסתיים באשפוז, המבוטח זכאי להחזר בסך 75% מתעריפון מד"א להסעה דחופה בנט"ן (כולל הזכאות מכח החוק).
* לא קיימת תקופת אכשרה בתוכנית לזכאות זאת.

 

8.7
השירות ניתן במסגרת תוכנית "מאוחדת - עדיף". כל שירות הניתן למבוטחי "מאחודת עדיף" ניתן גם למבוטחי תוכנית "מאוחדת - שיא".

* מבוטח שפונה לבית החולים באמבולנס רגיל / נט"ן (ניידת טיפול נמרץ) ואושפז, לא יחויב עבור הפינוי.
* מבוטח שפונה לבית החולים באמבולנס רגיל ולא אושפז, יחויב בתשלום מלא עבור הפינוי.
* מבוטח שפונה לבית החולים באמבולנס נט"ן ולא אושפז, יחויב ב- 50% עבור הפינוי.
* מבוטח שפונה לאחר תאונת דרכים, ראה/י מסמך: תאונת דרכים.
* מבוטח חולה אונקולוגי או דיאליזה - ראה מסמך דמי נסיעות והסעות.
* יולדת - החזר ניתן בהתאם לקריטריונים הקבועים במוסד לביטוח הלאומי.
* מבוטח נפגע פעולת איבה - החזר ניתן בהתאם לקריטריונים הקבועים בחוק לנפגעי פעולות איבה על ידי המוסד לביטוח לאומי. 
* מבוטח נפגע תאונות עבודה - ראה מסמך נפגעי תאונות עבודה. 
* מבוטח שהובא על פי הוראה של פסיכיאטר מחוז לחדר מיון, האמבולנס ישולם על ידי לשכת פסיכיאטר מחוז.
* אין חיוב בהעברה ממוקד חירום לבית חולים.
* אין חיוב בהעברה מבית חולים כללי אחד לאחר, בשל סיבות רפואיות.
* אין חיוב בהעברה מבית חולים אחד לאחר, לצורך טיפול שלא ניתן בבית החולים בו החולה נמצא - גם לאחר תעודת שחרור.
* אין חיוב בהעברה או החזרה לבית חולים מאשפוז שיקומי / סיעודי מורכב / מחלקת הנשמה ממושכת, עקב התדרדרות רפואית.
* במקרה של אדם שאיבד הכרתו (התעלף או איבד הכרה, התקף אפילפסיה) במקום ציבורי והוזמן עבורו אמבולנס על ידי עובר אורח, זכאי חולה זה להחזר מלא בגין הוצאה עבור ההעברה באמבולנס.
* "מונשם בית", שיש צורך להסעתו לבית החולים, או לבדיקות מומחים ולא מתאפשר לבצע את הבדיקה בבית - ההסעה תתבצע באחריות ובמימון קופת החולים, באמצעות רכב מתאים.

* במקרים רבים, אזרחים מזמינים אמבולנס, כאשר הם עדים למצב בו קיים חשש לחיי נפגעים או שיש צורך לפנות נפגעים ממקום האירוע לבית החולים.
ככלל, התשלום למד"א עבור הזעקת אמבולנס מוטל על המטופל שבגינו הוזעק האמבולנס (להלן-  המטופל), וזאת גם אם ההזמנה בוצעה ללא בקשתו של המטופל.
גובה התשלום עבור הזעקת אמבולנס, במקרה ולא בוצע פינוי בפועל:
על פי תקנות מגן דוד אדום (אגרות הסעת חירום באמבולנס), תשס"ו-2006 (להלן- התקנות), במקרה והוזעק אמבולנס אך לא התבצע פינוי בפועל - התשלום עבור אמבולנס, יהיה כלהלן:
  א. הזעקת האמבולנס הסתיימה בטיפול רפואי בזירת האירוע - אם בוצע טיפול רפואי בזירת האירוע, והמטופל סירב להתפנות על די אמבולנס - המטופל יחויב בתלות בסוג האמבולנס שיגיע לאירוע - לאמבולנס מסוג ניידת טיפול נמרץ יחויב בשיעור של 25% מהאגרה הקבועה בתקנות ולאמבולנס אחר יחויב בשיעור של 50% מהאגרה הקבועה בתקנות.
  ב. הזעקת האמבולנס הסתיימה ללא כל טיפול רפואי בזירת האירוע - המטופל לא יחויב בגין הזמנת האמבולנס.

10.1
זכאות
* כאשר התרופה אינה כלולה בסל התרופות לפי חוק ביטוח בריאות, או שהיא כלולה בסל הבריאות אולם לא להתוויה המבוקשת על ידי העמית.
* כשהעמית מיצה את הטיפול התרופתי הקיים בסל הבריאות או שניתן ע"י קופת החולים לכלל מבוטחיה, תחת כללי תוכנית הגבייה  לטיפול במחלתו. מועד קרות המקרה המזכה יחשב כמועד אספקת התרופה.
 
תקרת ההשתתפות
תקרת ההשתתפות המצטברת של התכנית לכלל המרשמים לא תעלה על סך של 1,000,000 ש"ח (בצמוד למדד) לעמית לכל תקופות התכנית, למעט לעניין תרופה שהוחל במימונה על פי פרק זה, וכל עוד הטיפול בה דרוש לעמית מבחינה רפואית לאותה מחלה.
* אם ישולם סכום מעבר לתקרת הכיסוי במסגרת הרצף הטיפולי, הכיסוי הנוסף יחול רק בגין תרופה או תרופות אשר מימונם החל על פי פרק זה לצורך טיפול באותה מחלה ( ולא בגין תרופות נוספות ו/או אחרות לטיפול באותה מחלה או במחלה אחרת.
* ההשתתפות העצמית שישלם העמית מכיסו לכל מרשם עבור כל תרופה תהא בסך של 300 ש"ח, או 50% מהמחיר המירבי לצרכן למרשם - לפי הנמוך מביניהם, אך לא יותר מסך כולל של 600 ש"ח לחודש בגין כל התרופות, הממומנות במסגרת כיסוי זה, למחלות יחד.
* תרופה שמחירה לאריזה פחות מ- 300 ש"ח אינה נכללת בכיסוי על פי פרק זה. כל הסכומים המפורטים בס"ק זה צמודים למדד.
* מחיר התרופה שיחושב לצורך התחשבנות עם העמית בנוגע לכיסוי, ייהא על פי המחיר המרבי לצרכן במחירון משרד הבריאות, ואם אין לתרופה מחיר במחירון משרד הבריאות - לפי המחיר לצרכן שנקבע לאותה תרופה בהולנד או בארה"ב על פי שער הדולר (ארה"ב) - הנמוך מביניהם.
* התרופה שאושרה, תסופק לעמית באמצעות בתי המרקחת של הכללית או בכל דרך אחרת בכפוף לתשלום ההשתתפות העצמית.
* אם, מכל סיבה שהיא לא תוכל הכללית לספק התרופה כאמור יהיה זכאי העמית, לאחר קבלת אישור הכללית מראש לרכישת התרופה לקבל החזר בגין רכישת התרופה כנגד קבלות מקוריות בלבד. ההחזר כאמור יהיה בגובה מלוא המחיר המרבי לצרכן של התרופה ואם אין לתרופה מחיר במחירון משרד הבריאות - לפי המחיר לצרכן שנקבע לאותה תרופה בהולנד או בארה"ב על פי שער הדולר (ארה"ב) - הנמוך מביניהם או גובה הוצאתו בפועל לרכישתה - על פי הנמוך מביניהם בניכוי השתתפות עצמית של העמית ככל שחלה.
* הכיסוי יינתן בתנאי שלכל תרופה יינתן מרשם נפרד והמינון בכל מרשם ייועד לטיפול של עד חודש אחד בכל פעם.
* עמית שאושרה לו תרופה על פי תקנון זה ובמהלך הטיפול התרופה נכללה בסל השירותים לפי חוק ביטוח בריאות, והעמית זכאי לה על פי סל השירותים, לפי מצבו הרפואי - תיפסק זכאותו של העמית על פי פרק זה, וזאת החל ממועד זכאותו של העמית לתרופה על פי סל השירותים.
* במקרה של תרופה המכוסה בפרק זה,(והנכללת ברשימת התרופות המופיעה בנספח ד' לתקנון זה)  - לא יהא זכאי העמית לכפל הטבה, אלא לחלופה הזולה ביותר מבין שתי החלופות.
* המחיר המרבי לצרכן במחירון משרד הבריאות נחשב כמחיר לצרכן כולל מע"מ.

חריגים מיוחדים 
*  לא יכללו תרופות אונקולוגיות והמטו-אונקולוגיות.
* הזכאות אינה מכסה טיפול בויטמינים ו/או חיסונים ו/או תוספי מזון ו/או תכשירי קוסמטיקה ו/או אביזרים מצופי תרופה ו/או טיפולים באין אונות ו/או טיפולים בהשמנת יתר ו/או טיפולים בנשירת שיער ו/או תרופות לטיפול בפיריון ו/או תרופות מתחום הרפואה האלטרנטיבית ו/או תרופה שניתנת לעמית במסגרת מחקר.
* פרק זה אינו כולל זכאות כלשהי לתרופה, המוגדרת על ידי רשויות הבריאות FDA כ"תרופה יתומה" (orphan drug).
* הזכאות על פי פרק זה אינה מכסה טיפול במחלות: איידס או נשאות של נגיף HIV.

תנאי מוקדם לאחריות הכללית על פי פרק זה
העמית יפנה לאישור הכללית למימון התרופה עם מרשם מרופא מומחה או על פי הוראת רופא ומסמך רפואי אודות מחלתו וכל מסמך רפואי אחר הנדרש. הכללית לא תהיה חייבת בתשלום סכומי הזכאות אם העמית לא פנה מראש לכללית לשם קבלת אישור למימון התרופה כאמור והכללית אישרה את היות המקרה מזכה באמצעות המנהל הרפואי של התכנית או מי מטעמו.

תקופת אכשרה לזכאות הינה 3 חודשים.

תרופות שאינן בסל השירותים 
בהתאם לחוק הבריאות על פי רשימה (נספח ד').
מקרה מזכה - רכישת תרופות לפי רשימה שאינן בסל השרותים של חוק הבריאות לפי מרשם של רופא שירותי בריאות כללית בבית המרקחת של הכללית שבהסדר.
זכאות - הנחה ברכישת התרופות לפי רשימה בבתי המרקחת של שירותי בריאות כללית שבהסדר.
תקופת אכשרה - 3 חודשים.
כיסוי מורחב לתרופות מרשם והתוויות מחוץ לסל באישור מיוחד - אתר כללית מושלם

10.2
הזכאות קיימת בתוכנית "מושלם זהב".
כל זכאות הקיימת בתוכנית "מושלם זהב" ניתנת גם למבוטחי תוכנית "מושלם פלטינום".

10.3
זכאות
חבר יהא זכאי לרכוש תרופות שאינן בסל השירותים של חוק ביטוח בריאות ממלכתי בתנאים הבאים:
א. התרופה/חיסון מופיעים ברשימת התרופות של "מכבי כסף".
ב. התרופה/חיסון נחוצים לטיפול במחלת החבר או מניעתה על פי שיקול דעת
הרופא המטפל, המנהל הרפואי או מי שיוסמך על ידו.
ג. התרופה/חיסון נרכשים בבית מרקחת בהסכם עם מכבי/"מכבי כסף" לצורך עניין זה.
ד. השתתפות חבר "מכבי כסף" בעלות התרופה/חיסון תהא כמפורט ברשימת התרופות ליד כל תרופה/חיסון.
רשימת התרופות והחיסונים תימצא בסניפי מכבי, באתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
רשימת בתי המרקחת שבהסכם תימצא בסניפי מכבי, באתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
תקופת המתנה - 3 חודשים.
תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.
מימון תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות - מכבי שירותי בריאות

10.4
זכאות
* חבר יהא זכאי לרכוש תרופות שאינן בסל השירותים של חוק ביטוח בריאות ממלכתי בתנאים הבאים:
   א. התרופה/חיסון מופיעים ברשימת התרופות של "מכבי זהב".
   ב. התרופה/חיסון נחוצים לטיפול במחלת החבר או מניעתה על פי שיקול דעת הרופא המטפל, המנהל הרפואי או מי שיוסמך על ידו.
   ג. התרופה/חיסון נרכשים בבית מרקחת בהסכם עם מכבי/"מכבי זהב" לצורך עניין זה.
   ד. השתתפות חבר "מכבי זהב" בעלות התרופה/חיסון תהא כמפורט ברשימת התרופות ליד כל תרופה/חיסון.
* רשימת התרופות והחיסונים תימצא בסניפי מכבי, באתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
* רשימת בתי המרקחת שבהסכם תימצא בסניפי מכבי, באתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
* תקופת המתנה - 3 חודשים.
* תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

הגדרות:
מחלה קשה
אחת המחלות המפורטות להלן:
1. סרטן
2. איידס או נשאות של נגיף HIV
3. תלסמיה מייג'ור או אינטרמידיה
4. המופיליה
5. אי ספיקת כליות כרונית המצריכה דיאליזה
6. גושה
7. מחלה המטופלת באמצעות כל תרופה אשר אושרה לשיווק על ידי ה-FDA ו/או הMedicine European Agency - EMEA  במעמד של "תרופה יתומה" (Drug Orphan) ורשומה בישראל להתוויה המבוקשת.
(הערה לגבי סעיף 7: תרופות במעמד של "תרופה יתומה", אשר הייתה זכאות לקבלן במסגרת הכיסוי שהיה תקף ביום 23.8.16, תימשך הזכאות לקבלתן על פי פרק זה, אף אם התרופות לא נרשמו בישראל להתוויה המבוקשת אך אושרו לשיווק על ידי ה-FDA ו/או ה- EMEA, וזאת לעניין מי שעד 25.9.16 השלים שתי שנות חברות בתכנית השב"ן "מכבי זהב" של מכבי).
מחלה
כל מחלה אחרת שאינה נמנית עם המחלות שהוגדרו כקשות.
תרופה למחלה קשה
תכשיר כהגדרתו בפקודת הרוקחים (נוסח חדש), התשמ"א -1981, (להלן- "פקודת הרוקחים" ) שמיועד לטפל בבני אדם במחלה קשה, החייב מרשם רופא, אשר רשום בישראל להתוויה המבוקשת או נרשם לשימוש להתוויה המבוקשת באחת הרשויות המוסמכות של ארה" החברות באיחוד האירופי (לפני מאי 2004), שוויץ, נורווגיה, איסלנד, אוסטרליה, ניו-זילנד, יפן וקנדה ("להלן המדינות המוכרות") ולא נפסלה לשימוש על  ידי אחת המדינות המוכרות.
תרופה למחלה
תכשיר רשום כהגדרתו בפקודת הרוקחים (נוסח חדש) התשמ"א 1981 (להלן פקודת הרוקחים) המיועד לטפל בבני אדם במחלה, החייב  מרשם רופא ורשום להתוויה המבוקשת בישראל.
טיפול תרופתי
נטילת תרופה בישראל, למחלה או למחלה קשה, באורח חד פעמי או מתמשך.
סל הבריאות הממלכתי
מכלול השירותים הרפואיים והתרופות הניתנות על ידי קופות החולים לחבריהן במסגרת ומכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
מרשם
כהגדרתו בתקנות הרופאים (מתן מרשם) התשמ"א 1981 - חתום על ידי רופא מומחה, אשר אישר את הצורך בטיפול בתרופה למחלה הקשה או למחלה, קבע את אופן הטיפול, את המינון הנדרש ואת משך הטיפול הנדרש (עד חודש ימים לכל מרשם).
מחיר מירבי לצרכן
המחיר המרבי לתרופה לצרכן על פי מחירון משרד הבריאות המתפרסם על ידי משרד הבריאות מכוח צו פיקוח על מחירים, מצרכים ושירותים (מחירים מרביים לתכשירים שהם תכשירי מרשם), התשס"א 2001. לא נקבע מחיר מרבי כאמור, ייקבע המחיר המרבי לפי המחיר הנמוך ביותר שנקבע לאותה תרופה מבין אחת מ"המדינות המוכרות" לפי השער היציג הרלוונטי למועד רכישת התרופה.
תרופה חלופית
תרופה אשר על פי אמות מידה רפואיות מקובלות נועדה לטיפול באותו מצב רפואי ובעלת יעילות דומה לזו של התרופה נשואת הזכאות ובלבד שהשימוש בתרופה החלופית אינו כרוך בתוצאות חמורות יותר לחבר.

חבר "מ זהב" יהא זכאי לטיפול תרופתי בתרופה למחלה או בתרופה למחלה קשה ובלבד שהתרופה אינה כלולה ברשימת התרופות הכלולות בסל הבריאות הממלכתי ו/או בסל התרופות שעל פי הפסקה הקודמת - זכאות (סעיף 18א' בתקנון מכבי זהב), להתוויה המבוקשת וכל עוד אינה כלולה ברשימות אלו. על אף הגדרת תרופה למחלה, הייתה תרופה למחלה כלולה בסל הבריאות או רשומה בישראל, אך לא להתוויה המבוקשת לחבר, והוגשה בקשה לרישומה בישראל, ואושרה לשימוש באחת "המדינות המוכרות" (ולא נפסלה לשימוש על ידי אחת מהן) יהיה החבר זכאי לקבלה על פי פרק זה ובכפוף למכלול הוראותיו.

מובהר ומודגש כי האמור בפסקה הקודמת (סעיף 18.2.1ב' בתקנון מכבי זהב), מותנה בסעיפים הללו:
1. לתרופה למחלה או למחלה קשה המבוקשת אין תרופה חלופית כהגדרתה שלעיל, הכלולה בסל הבריאות הממלכתי ו/או בפסקה - זכאות (סעיף 18א' בתקנון מכבי זהב).
2. רופא מומחה בתחום, אשר מונה על ידי "מכבי זהב", אישר מראשאת הטיפול התרופתי, המינון ומשטר הטיפול להתוויה המבוקשת.
* חבר "מכבי זהב", יהא זכאי לקבלת התרופה למחלה קשה או למחלה כמוגדר לעיל, ו/או ישלם ישירות את עלותה ויקבל החזר, עד לתקרת שיפוי של 1,000,000 ש"ח. חישוב התקרה יתבצע בהתאם למחירה המרבי לצרכן של כל תרופה בניכוי 5%, ואם אין לתרופה מחיר מרבי לצרכן תחושב התקרה על פי הגדרתה (סעיף 18.1.8ב' בתקנון מכבי זהב) ובכפוף לתנאים המצטברים הבאים:
1. החבר יפנה לאישור "מכבי זהב" כאשר בידיו מרשם החתום על ידי רופא מומחה, ומסמך רפואי אודות מחלתו או כל מסמך רפואי אחר שיידרש להציגו. במידה והתרופה המבוקשת אינה רשומה ב"פנקס התרופות הממלכתי" במדינת ישראל, נדרש בנוסף למרשם, טופס לפי תקנה 29 (א)(3) לתקנות הרוקחים, חתום וממולא כדין.
2. תרופה למחלה קשה או תרופה למחלה שהוחל מימונה על פי פרק זה וכל עוד הטיפול בה דרוש לחבר מבחינה רפואית (להלן: "רצף טיפולי"), תימשך אספקתה במימון "מכבי זהב", בהתאם לתנאי הזכאות שעל פי פרק זה, גם מעבר לסכום התקרה.
3. מובהר, כי "מכבי זהב" לא תהא חייבת בתשלום כלשהו אם לא אישרה מראש לחבר את הזכאות לתרופה למחלה הקשה או למחלה וסיפקה לו אותה במסגרת בתי המרקחת של מכבי או בכל דרך אחרת.
4. אושרה רכישת התרופה לחבר, למחלה הקשה או למחלה באמצעות "מכבי זהב", היא תסופק באמצעות בתי המרקחת של מכבי, או בכל דרך אחרת, בכפוף להשתתפות עצמית ככל שחלה בסעיף 18.3.7ב'.
5. באם "מכבי  זהב" לא תוכל לרכוש התרופה או לספקה כאמור בסעיף 18.3.4ב', יהיה זכאי חבר "מכבי זהב" להחזר בגין רכישתה, כנגד קבלות מקוריות בלבד ובכפוף להשתתפות עצמית ככל שחלה בסעיף 18.3.7ב'. ההחזר יהיה בגובה מלוא המחיר המרבי לצרכן של התרופה, או בגובה סכום הוצאתו בפועל לרכישתה, על פי הנמוך מביניהם. על אף האמור לעיל, אם הציג החבר את הקבלות המקוריות לכל גורם אחר, יהא החבר רשאי להציג ל"מכבי זהב" העתק קבלות, בצירוף הסבר מפורט בדבר הגורם לו הוגשו הקבלות המקוריות והסכום שנתקבל מהגורם האחר.
6. החבר לא יהא זכאי להחזרים עבור טיפולים תרופתיים אשר טרם בוצעו בפועל ו/או בגין התחייבות לטיפולים תרופתיים עתידיים.
7. השתתפות עצמית
    א. החבר לא יחויב בכל השתתפות עצמית, ו"מכבי זהב" תישא במלוא עלות התרופה, למחלה קשה.
    ב. עבור תרופות המיועדות למחלה כמוגדר לעיל, החבר יישא בהשתתפות עצמית בסך 356 ש"ח, בגין כל מרשם, אך לא יותר מסך כולל של 712 ש"ח לחודש בגין כל התרופות למחלה יחד.
חריגים מיוחדים
סעיף זה אינו מכסה את המקרים כדלקמן:
* תרופה למחלה קשה, או תרופה למחלה, שניתנה במהלך ניתוח ו/או השתלה, או במהלך אשפוז (למעט אשפוז שמטרתו מתן התרופה), בבית חולים או במוסד סיעודי. למרות האמור לעיל, אם אושרה הזכאות טרם אשפוז החבר בבית החולים, ימשיך החבר לקבל התרופה למחלה קשה או למחלה גם בעת האשפוז בבית החולים.
* טיפול בוויטמינים ו/או חיסונים ו/או תוספי מזון ו/או תכשירי קוסמטיקה, ו/או תרופה מתחום הרפואה האלטרנטיבית ו/או אביזרים מצופי תרופה ו/או טיפול באין אונות ו/או תרופות לטיפול בפריון.
הגבלות אחריות המבטח לגבולות מדינת ישראל:
לא ישולם טיפול תרופתי בזמן היות החבר מחוץ לגבולות מדינת ישראל לתקופה העולה על 120 יום. חזר החבר לגבולות המדינה ויוכיח זכאותו לקבלת התרופה/ות, תקום לו זכאותו כקבוע בפרק זה.
*למרות האמור בסעיף 18ב' בתקנון, חברי מכבי זהב לא יהיו זכאים לתרופות מצילות ו/או מאריכות חיים. 
תקופת המתנה - 24 חודשים.
תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם
מימון תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות - מכבי שירותי בריאות

10.5
הזכאות קיימת בתוכנית "מכבי זהב".
כל זכאות הקיימת בתוכנית "מכבי זהב" ניתנת גם למבוטחי תוכנית "מכבי שלי".
מימון תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות - מכבי שירותי בריאות

10.6
תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי
תרופה ברשימה (נספח ד' 1): תקופת המתנה - 12 חודשים מיום הצטרפות לתכנית.
תרופות נוספות (נספח ד' 2): תקופת המתנה - 3 חודשים מיום הצטרפות לתכנית.
זכאות לתרופה שברשימה
* חבר "מאוחדת עדיף" יהא זכאי לטיפול תרופתי בתרופה שברשימה ובלבד שהתרופה אינה כלולה ברשימת התרופות הכלולות בסל הבריאות הממלכתי.
1. מובהר ומודגש כי האמור בסעיף 3.2.1 מותנה ב:
   א. לתרופה ברשימה המבוקשת אין תרופה חלופית כהגדרתה לעיל, הכלולה בסל הבריאות הממלכתי.
   ב. רופא מומחה בתחום, אשר מונה על ידי "מאוחדת עדיף", אישר מראש את הטיפול התרופתי, המינון ומשטר הטיפול להתוויה המבוקשת.
2. חבר "מאוחדת עדיף", יהא זכאי לקבלת התרופה שברשימה כמוגדר לעיל, ו/או ישלם ישירות את עלותה ויקבל החזר, בתנאים המפורטים להלן, עד לתקרת שיפוי של 1,000,000 ₪ לכל חייו (בין תקופת חברות אחת ובין מס' תקופות חברות). חישוב התקרה יתבצע בהתאם למחירן המרבי לצרכן של כל התרופות שיצרוך המבוטח בניכוי 5% , ואם אין לתרופות האמורות מחיר מרבי לצרכן תחושב התקרה על פי ההגדרה בסעיף 3.1.5 והכל בכפוף לתנאים המצטברים הבאים:
   א. החבר יפנה לאישור "מאוחדת עדיף" כאשר בידיו מרשם החתום על ידי רופא מומחה, ומסמך רפואי אודות מחלתו או כל מסמך רפואי אחר שיידרש להציגו, במידה והתרופה המבוקשת אינה רשומה ב"פנקס התרופות הממלכתי" במדינת ישראל, נדרש בנוסף למרשם, טופס לפי תקנה 29 (א) (3 ) לתקנות הרוקחים, חתום וממולא כדין.
   ב. תרופה ברשימה שהוחל מימונה על פי פרק זה וכל עוד הטיפול בה דרוש לחבר מבחינה רפואית (להלן: "רצף טיפולי") תימשך אספקתה במימון "מאוחדת עדיף", בהתאם לתנאי הזכאות שעל פי פרק זה, גם מעבר לסכום התקרה.
   ג. מובהר, כי "מאוחדת עדיף" לא תהא חייבת בתשלום כלשהו אם לא אישרה מראש לחבר את הזכאות לתרופה שברשימה וסיפקה לו אותה במסגרת בתי המרקחת של מאוחדת או בכל דרך אחרת.
   ד. אושרה רכישת התרופה שברשימה לחבר, באמצעות "מאוחדת עדיף", היא תסופק באמצעות בתי המרקחת של מאוחדת, או בכל דרך אחרת, בכפוף להשתתפות עצמית ככל שחלה כמפורט בסעיף 3.3.
   ה. באם "מאוחדת עדיף" לא תוכל לרכוש התרופה או לספקה כאמור בסעיף 3.2.3 ד', יהיה זכאי חבר "מאוחדת עדיף" להחזר בגין רכישתה, כנגד קבלות מקוריות בלבד ובכפוף להשתתפות עצמית ככל שחלה בסעיף 3.3. ההחזר יהיה בגובה מלוא המחיר המרבי לצרכן של התרופה, או בגובה סכום הוצאתו בפועל לרכישתה, על פי הנמוך מביניהם.
   ו. החבר לא יהא זכאי להחזרים עבור טיפולים תרופתיים אשר טרם בוצעו בפועל ו/או בגין התחייבות לטיפולים תרופתיים עתידיים.
3. השתתפות עצמית 
עבור תרופה שברשימה כמוגדר לעיל, החבר יישא בהשתתפות עצמית בסך 315 ש"ח, או 50% מהמחיר המרבי לצרכן, הנמוך ביניהם, בגין כל מרשם, אך לא יותר מסך כולל של 630 ש"ח לחודש בגין כל התרופות מתוקף פרק זה הכלולות בנספח ד' 1 .
4. הגבלות אחריות הקופה לגבולות מדינת ישראל
לא ישולם טיפול תרופתי בזמן היות החבר מחוץ לגבולות מדינת ישראל לתקופה העולה על 120 יום בשנה. חזר החבר לגבולות המדינה ויוכיח זכאותו לקבלת התרופה/ות, תקום לו זכאותו כקבוע בפרק זה.
5. זכאות לרכישת תרופות נוספות
תקופת המתנה: 3 חודשים
מבוטחי מאוחדת עדיף יהיו זכאים להנחה ברכישת התרופות אשר אינן כלולות ברשימת התרופות הכלולות בסל הבריאות הממלכתי כמפורט בנספח ד' 2 לתקנון ועל פי שיעורי ההנחה המפורטים בו, וזאת בכפוף לרישום התרופה על גבי מרשם של רופא מאוחדת ולרכישת התרופה בבתי מרקחת של מאוחדת או בבתי מרקחת שבהסדר. רשימת התרופות ומחירן יעמדו לרשות המבוטחים גם באתר האינטרנט ובבתי המרקחת  של מאוחדת. תרופה המוגבלת לרכישה באתר מסוים ונרכשה באתר אחר או תרופה שנרכשה על פי מרשם שאינו - של הקופה אינה מזכה את המבוטח בהנחה כלשהי. 
6. חריגים מיוחדים:
 פרק זה אינו מכסה תרופה שניתנת במהלך ניתוח ו/או השתלה, או במהלך אשפוז (למעט אשפוז שמטרתו מתן תרופה), בבית חולים או במוסד סיעודי.
תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.
תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות - קופת חולים מאוחדת

10.7
אספקת תרופות שאינן כלולות ב“סל התרופות“ של הקופה
תקופת המתנה: 24 חודשים מיום ההצטרפות לתוכנית.
מהות השירות ביחס לזכאות על פי ”מאוחדת עדיף“: מתווסף.
חוק ההסדרים 2008 קבע כי שירותי הבריאות הנוספים לא יכללו תרופות מצילות חיים ומאריכות חיים. לפיכך האמור בסעיפים 3.1 עד 3.5 יחול רק על מבוטחים שהצטרפו לתוכנית עד 23.12.07 כלהלן:
א. מבוטחים אשר הצטרפו לתוכנית לפני ה-23/12/07, זכאים לכיסוי מכוח סעיף 3 של התקנון כתוקפו במועד 23/12/07 למשך תקופה של 24 חודשים. תחילתה של תקופה זו, במועד סיום תקופת המתנה בת 24 חודשים ממועד הצטרפותם לתוכנית או ביום 1/1/08, לפי המאוחר מביניהם.
ב. מבוטחי ”מאוחדת שיא“ אשר נרשמה להם תרופה בתקופת זכאותם ימשיכו להיות זכאים לרצף טיפולי.
* מבוטח ”מאוחדת שיא“ שהתקיימו בו כל אלה יהיה זכאי להנחה ברכישת תרופה על פי האמור בסעיפים 3.2-3.3 להלן.
* התרופה האמורה אינה רשומה בישראל, או שאינה רשומה בהתוויה המבוקשת, ואין לה חלופה, בסל התרופות הקבוע בחוק ביטוח בריאות ממלכתי ו/או ברשימת התרופות ב“מאוחדת עדיף“. לעניין זה ”חלופה“ - חלופה תרופתית אשר, על פי אמות מידה רפואיות מקובלות,נועדה להשיג אותה תוצאה רפואית המושגת על ידי התרופה המבוקשת, ובלבד שאין הטיפול בה כרוך בתוצאות גופניות חמורות יותר למטופל.
* ניתן בגין תרופה זו אישור כנדרש בתקנות הרוקחים (תכשירים רפואיים) מכוח האמור בסעיף 29 א(3) לאותן תקנות.
* התרופה מיועדת לטיפול במחלת הסרטן.
* קיימת המלצה בכתב לשימוש בתרופה זו מצד רופא שהוא מנהל מחלקה או סגנו בבית חולים ציבורי בישראל.

* ניתן למבוטח מרשם מטעם רופא הקופה אשר הוסמך להפיק מרשמים אלה.
* מבוטח כאמור בסעיף 3.1 לעיל, יהיה זכאי לרכוש את התרופה באמצעות בית המרקחת של הקופה. השתתפות הקופה בגין תרופה כאמור תעמוד על סך של 2,000 ש“ח למרשם או המחיר המרבי לצרכן, הנמוך מבין השניים, ובלבד שההשתתפות העצמית של המבוטח לא תפחת מ-280 ש“ח למרשם. לעניין זה ”מרשם“ - מרשם לתרופה המיועדת לשימוש המבוטח במהלך תקופה שאינה עולה על חודש אחד. היה המרשם מיועד לתקופה העולה על חודש אחד, תוגדל השתתפות המבוטח והקופה בשיעור היחסי המתאים.
* אם במהלך השימושבתרופה כאמור בסעיף 3.1.1 לעיל, הוכללה התרופה בסל באופן המזכה את המבוטח בקבלתה במימון הקופה במסגרת הסל הבסיסי (לרבות בהשתתפות עצמית של המבוטח), תפסיק הקופה את השתתפותה מכוח סעיף זה.
* למען הסר ספק, תרופה המוגבלת לרכישה באתר מסוים ונרכשה ע“י המבוטח באתר אחר, וכן תרופה אשר נרכשה ע“י המבוטח על פי מרשם שאינו של הקופה, אינה מזכה את המבוטח בהנחה או החזר כלשהו.
* זכויות המבוטח על פי האמור בפרק זה באות בנוסף לזכאות מכוח סעיף 3 לפרק ב‘ בתקנון ”מאוחדת עדיף“ והן מוגבלות לתכשיר אחד והתוויה טיפולית אחת בכל תקופת הביטוח, ללא הגבלת תקופת השימוש וכל עוד מתקיים האמור בסעיף 3.1 לעיל. זכות המבוטח לקבלת תרופה שאושרה לפי הוראות פרק זה, תישאר בתוקף אף אם נרשמה בפנקס התכשירים להתוויה הטיפולית המבוקשת לאחר המועד הראשון בו ניתנה למבוטח לפי הוראות פרק זה וכל עוד מתקיימים יתר התנאים האמורים בסעיף 3.1 לעיל, לפי העניין.
תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות - קופת חולים מאוחדת

10.8
המקרה המזכה
רכישת תרופה לצורך צריכה עצמית של העמית, על פי מרשם של רופא קופה או רכישת תרופה לצורך צריכה עצמית של העמית, ללא מרשם רופא לתרופות שאינן מחייבות מרשם.
התשלום עבור השירות הרפואי
* הקופה תישא בתשלום בגין תרופה המופיעה ברשימת התרופות, בכפוף להשתתפות עצמית של העמית, בתנאים המצטברים הבאים:
* המרשם לתרופה ניתן על ידי רופא קופה ככל שנדרש.
* התרופה נרכשה בבתי המרקחת שבהסדר.
* העמית יישא בהשתתפות עצמית כמפורט ברשימת התרופות.
רשימת התרופות וההשתתפות העצמית
הקופה רשאית לשנות את רשימת התרופות ואת גובה ההשתתפות העצמית מעת לעת, בכפוף לאישור משרד הבריאות.
תקופת אכשרה
לפרק זה לא תהיה תקופת אכשרה.
תשומת לב העמית מופנית לחלק הכללי על כל תנאיו וסייגיו.

12.1
השירות הרפואי
חוות דעת שניה במדינת חוץ:
התייעצות עם מומחים ממדינת חוץ במרכזים הרפואיים מהשורה הראשונה.
זכאות: פעם אחת לכל מקרה מזכה.
מקרה מזכה
מצבו הבריאותי של העמית המחייב, על פי הפניה בכתב של רופא מומחה בישראל, התייעצות עם רופא מומחה במדינת חוץ לצורך קביעת סוג הטיפול המומלץ למצבו הרפואי.
תנאי לזכאות: קבלת אישור מראש מהמנהל הרפואי של כללית מושלם.
זכאות
החזר 75% מההוצאה הישירה בפועל לצורך ביצוע ההתייעצות עד לסכום מירבי בסך $1,000.
תקופת אכשרה
6 חודשים.

12.2
הזכאות קיימת בתוכנית "מושלם זהב".
כל זכאות הקיימת בתוכנית "מושלם זהב" ניתנת גם למבוטחי תוכנית "מושלם פלטינום".

12.4
התייעצות עם מומחים בחו"ל
1. חבר הזקוק להתייעצות עם מומחה בכיר בחו"ל יהא זכאי לשיפוי בשיעור של 75% הוצאותיו הממשיות לקבלת חוות דעת המומחה הבכיר ולא יותר מסכום השווה ל-1,300,דולר של ארה"ב כערכם על פי השער היציג בעת התשלום על ידי החבר.
2. השיפוי יינתן בגין התייעצות אחת בכל שנה בכל אחד מהמקרים שלהלן, על פי הפניית רופא שאושרה מראש ע"י "מכבי זהב":
   2.1. אבחון או טיפול במחלה ממארת לפי המלצת יועץ אונקולוגי בארץ או כאשר קיימים חילוקי דעות בין יועצים בארץ בתחום האבחון או הטיפול.
   2.2. מחלה המצריכה ביצוע של ניתוח גדול של בית החזה או של כלי הדם הכליליים.
   2.3. מחלה המצריכה השתלת אחד האיברים הבאים מגופו של תורם בן אנוש: כבד, כליה, לב, לב-ריאות, ריאות, מח-עצמות.
   2.4. מחלה המצריכה כריתת גפה.
   2.5. מחלה המצריכה ניתוח מוח וניתוחים אחרים בתחום הנוירוכירורגיה.
   2.6 הפרעות הורמונאליות או מטבוליות קשות.
3.  "מומחה בכיר בחו"ל" לעניין זה ייחשב רופא בחו"ל המתמחה בתחום המוגדר, הנוגע בעניין, והמוכר כבר-סמכא בתחום זה בקהילה הרפואית והמדעית.
4. "הוצאות ממשיות" לעניין סעיף זה תיחשבנה אך ורק הוצאות בגין משלוח חומר רפואי ותשלום עבור חוות הדעת.
     תקופת המתנה - 12 חודשים.
התייעצות עם מומחים בחו"ל במרכז רפואי שבהסכם
חבר הזקוק להתייעצות עם רופא בכיר בחו"ל יוכל לקבל התייעצות אחת לשנה במסגרת "מרכז רפואי שבהסכם", בהשתתפות עצמית בגובה של סכום השווה ל- 20 דולר של ארה"ב בלבד, כערכם על פי השער היציג בעת התשלום על ידי החבר.
מרכז רפואי שבהסכם הינו בית חולים "מסצ'וסטס ג'נרל" בבוסטון וכל מרכז רפואי אחר שעמו תגיע מכבי ו/או "מכבי זהב" להסכם.
רשימת החברות הנוספות, באם תהיינה, תימצא בסניפי מכבי.

זכות ההתייעצות עם מומחים בחו"ל במרכז רפואי שבהסכם מותנית בתנאים המנויים בסעיף 2 לעיל, ובלבד שהחבר לא מימש זכותו להתייעצות בחו"ל באותה שנה.
תקופת המתנה - 12 חודשים.
תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

12.5
הזכאות קיימת בתוכנית "מכבי זהב".
כל זכאות הקיימת בתוכנית "מכבי זהב" ניתנת גם למבוטחי תוכנית "מכבי שלי".

12.6
חוות דעת נוספת בחו“ל
תקופת המתנה: 6 חודשים מיום ההצטרפות לתוכנית.
1. מבוטח יהיה זכאי להתייעץ עם מומחה בכיר - מאחד המרכזים הרפואיים בחו“ל עמם
    קשורה הקופה בהסכם, בתנאי שהתייעץ קודם לכן עם מומחה בכיר בתחום שבנדון
    מטעם הקופה וקיבל לכך אישור מראש מהסמכות המאשרת בקופה.
    כל זאת בתנאי שהצורך בייעוץ נובע מאחד מאלה:
    1.1 קיימת המלצה של יועץ אונקולוגי מטעם הקופה.
    1.2 קיים חשש לצורך בניתוח לב פתוח או ניתוח מוח.
    1.3 קיים צורך בהשתלת אחד האיברים הבאים: לב, כבד, מוח עצם, ריאות.
    1.4 מחלה (שלא עקב תאונה) המצריכה כריתת גפה.
2. מבוטח אשר הוכר כזכאי לקבל חוות דעת נוספת בחו“ל מכוח תקנון זה, זכאי לקבל
    חוות דעת נוספת מאחד המרכזים הרפואיים בחו“ל עמם קשורה הקופה בהסכם,
    בהשתתפות עצמית שלא תעלה על 50 דולר.
    הזכאות הינה לחוות דעת אחת בשנה.
3. היה ובתחום הנדון לא ניתן לקבל חוות דעת רפואית מאחד המרכזים הרפואיים
    בחו“ל עמם קשורה הקופה בהסכם, והמבוטח הוכר כזכאי לקבל חוות דעת נוספת
    בחו“ל מכוח תקנון זה, יהיה המבוטח זכאי לשיפוי בשיעור 75% מהוצאותיו
    הממשיות לקבלת חוות הדעת ממרכז רפואי אחר ועד לתקרה של 800 דולר.
4. השיפוי יינתן בגין הוצאות הנגבות על ידי הרופא המייעץ ובגין הוצאות
    שיגור החומר הרפואי לחו“ל.
5. האמור לעיל יינתן בתנאי שנותן חוות הדעת הנוספת הינו מומחה בכיר מוכר וידוע
    בתחום המבוקש ובכפוף לאישור שהתקבל מהסמכות המקצועית בקופה.

12.7
התייעצות רפואית לפני בחירת מרכז רפואי בחו“ל
תקופת המתנה: לא נדרשת תקופת המתנה.
מהות השירות ביחס לזכאות על פי ”מאוחדת עדיף“: מתווסף.
איתור גורם מייעץ בחו“ל
1. מבוטח ”מאוחדת שיא“ הזקוק לדעתו לטיפול או ייעוץ בחו“ל עקב מצבו הרפואי,
    יהיה זכאי לקבל מהקופה רשימה של 3 מרכזים רפואיים בחו“ל המתאימים לטיפול
    במצבו הרפואי וכן שמות של 3 רופאים בחו“ל שהינם מומחים בתחום הטיפול
    הרלוונטי למצבו הרפואי, לרבות פרטים אודות דרך ההתקשרות עם רופאים אלה.
2. המבוטח לא יידרש לשלם כל השתתפות עצמית בגין השירות האמור בסעיף 1 לעיל.
קבלת הייעוץ
3. מבוטח כאמור אשר עונה לאמור בסעיף 4 להלן ואשר יבחר להתייעץ עם אחד
    המרכזים הרפואיים או הרופאים בחו“ל עמם קשורה הקופה בהסכם, יהיה זכאי לקבל
    מהקופה את הייעוץ בחו“ל, כל זאת בהשתתפות עצמית של 130 ש“ח להתייעצות.
    הזכאות הינה עד לשלוש חוות דעת, לכל תקופת החברות.
4. האמור לעיל מותנה בכך שהצורך בייעוץ נובע מאחד מאלה:
    4.1 קיימת המלצה של יועץ אונקולוגי מטעם הקופה.
    4.2 קיים חשש לצורך בניתוח לב פתוח או ניתוח מוח.
    4.3 קיים צורך בהשתלת אחד האיברים הבאים: לב, כבד, מוח-עצם, ריאות.
    4.4 מחלה (שלא עקב תאונה) המצריכה כריתת גפה.
5. היה ובתחום הנדון לא ניתן לקבל חוות דעת רפואית מאחד המרכזים הרפואיים
    בחו“ל עמם קשורה הקופה בהסכם והמבוטח הוכר כזכאי לקבל חוות דעת נוספת
    בחו“ל מכוח תקנון זה, יהיה המבוטח זכאי לשיפוי בשיעור 85% מהוצאותיו הממשיות
    לקבלת חוות הדעת ממרכז רפואי אחר ועד לתקרה של 6,487 ש“ח. השיפוי יינתן
    בגין הוצאות שכר הרופא היועץ ובגין הוצאות שיגור החומר הרפואי לחו“ל.
6. האמור בסעיף 5 לעיל מותנה בכך שנותן חוות הדעת הנוספת הינו מומחה בכיר
    בתחום המבוקש ובכפוף לאישור שהתקבל מהסמכות המקצועית בקופה.
7. זכויות המבוטח על פי האמור בסעיף זה מתווספות לזכאותו מכוח תקנון
    ”מאוחדת עדיף“ ואולם מבוטח לא יהיה רשאי לצרף את זכויותיו מכוח שתי התוכניות
    ביחס לאותה התייעצות.

12.8
חוות-דעת שניה בחו"ל
הגדרות לפרק זה
1. רופא מומחה בחו"ל - רופא מומחה בתחום המוגדר נשוא ההתייעצות, מאחד
    המרכזים הרפואיים בחו"ל, עימם קשורה הקופה בהסכם או ממרכז רפואי אחר בחו"ל.
    העמית יהיה זכאי לקבל את רשימת המרכזים הרפואיים שבהסכם בחו"ל בסניפי
    הקופה, במוקד שירות הלקוחות ובאתר האינטרנט כמפורט בגב ההסכם.
2. רופא מומחה בכיר - רופא מומחה, אשר משמש או שימש ב- 5 שנים שקדמו למקרה
    המזכה כמנהל מחלקה או סגן מנהל מחלקה או מנהל יחידה או מנהל מכון בבית חולים
    ציבורי, או מנהל מחלקה לרפואה דחופה או פרופסור באחד מבתי הספר לרפואה
    בישראל, שתחום עיסוקו ומומחיותו הם בנושא הרלוונטי להתייעצות.
    העמית יהיה זכאי לקבל את רשימת הרופאים בסניפי הקופה ובמוקד
    שירות הלקוחות, כמפורט בגב ההסכם.
המקרה המזכה
התייעצות עם רופא מומחה בחו"ל בגין בעיה רפואית הקיימת לעמית, לצורך קביעת סוג הטיפול המומלץ לעמית ו/או אישור האבחנה הרפואית, בתנאים המצטברים הבאים:
1. ההתייעצות נדרשה על פי הפניה בכתב של רופא מומחה בכיר.
2. קבלת חוות דעת שניה מותנית באישור מראש של הגורם המאשר בקופה.
התשלום עבור השירות הרפואי
1. חוות דעת שניה אצל מרכז רפואי בהסכם
    1.1 הקופה תעביר לרופא מומחה בחו"ל, את מסמכיו הרפואיים של העמית
          לצורך מתן חוות דעת רפואית שניה.
    1.2 עמית "לאומית כסף" יהיה חייב בהשתתפות עצמית של 50$ לכל התייעצות.
2. חוות דעת שניה אצל מרכז רפואי שאינו בהסכם
    היה ובגין המקרה המזכה לא ניתן לקבל חוות דעת שניה מרופא מומחה בחו"ל
    ממרכז רפואי שבהסכם, תשפה הקופה את העמית על הוצאותיו הממשיות
    שהוצאו בגין חוות דעת שניה מרופא מומחה בחו"ל במרכז רפואי,
    שאינו קשור בהסכם עם הקופה:
    2.1 הקופה תשפה את העמית כנגד מסירת קבלות מקוריות בלבד.
    2.2 הקופה תשפה את העמית בסכום בשיעור של 80% מההוצאות הממשיות
           אשר הוציא בפועל עבור חוות דעת שניה בחו"ל.
    2.3 השיפוי לעמיתי ”לאומית כסף" הינו עד תקרה בגובה 500$.
תקופת אכשרה
3 חודשים.
תשומת לב העמית מופנית לחלק הכללי על כל תנאיו וסייגיו.

12.9
חוות-דעת שניה בחו"ל
הגדרות לפרק זה
1. רופא מומחה בחו"ל - רופא מומחה בתחום המוגדר נשוא ההתייעצות, מאחד
    המרכזים הרפואיים בחו"ל, עימם קשורה הקופה בהסכם או ממרכז רפואי אחר בחו"ל.
    העמית יהיה זכאי לקבל את רשימת המרכזים הרפואיים שבהסכם בחו"ל בסניפי
    הקופה, במוקד שירות הלקוחות ובאתר האינטרנט כמפורט בגב ההסכם.
2. רופא מומחה בכיר - רופא מומחה, אשר משמש או שימש ב- 5 שנים שקדמו למקרה
    המזכה כמנהל מחלקה או סגן מנהל מחלקה או מנהל יחידה או מנהל מכון בבית חולים
    ציבורי, או מנהל מחלקה לרפואה דחופה או פרופסור באחד מבתי הספר לרפואה
    בישראל, שתחום עיסוקו ומומחיותו הם בנושא הרלוונטי להתייעצות.
    העמית יהיה זכאי לקבל את רשימת הרופאים בסניפי הקופה ובמוקד
    שירות הלקוחות, כמפורט בגב ההסכם.
המקרה המזכה
התייעצות עם רופא מומחה בחו"ל בגין בעיה רפואית הקיימת לעמית, לצורך קביעת סוג הטיפול המומלץ לעמית ו/או אישור האבחנה הרפואית, בתנאים המצטברים הבאים:
1. ההתייעצות נדרשה על פי הפניה בכתב של רופא מומחה בכיר.
2. קבלת חוות דעת שניה מותנית באישור מראש של הגורם המאשר בקופה.
התשלום עבור השירות הרפואי
1. חוות דעת שניה אצל מרכז רפואי בהסכם
    1.1 הקופה תעביר לרופא מומחה בחו"ל, את מסמכיו הרפואיים של העמית
          לצורך מתן חוות דעת רפואית שניה.
    1.2 עמית "לאומית זהב" יהיה פטור מתשלום השתתפות עצמית
          בגין חוות דעת שניה בחו"ל.
2. חוות דעת שניה אצל מרכז רפואי שאינו בהסכם
    היה ובגין המקרה המזכה לא ניתן לקבל חוות דעת שניה מרופא מומחה בחו"ל
    ממרכז רפואי שבהסכם, תשפה הקופה את העמית על הוצאותיו הממשיות
    שהוצאו בגין חוות דעת שניה מרופא מומחה בחו"ל במרכז רפואי,
    שאינו קשור בהסכם עם הקופה:
    2.1 הקופה תשפה את העמית כנגד מסירת קבלות מקוריות בלבד.
    2.2 הקופה תשפה את העמית בסכום בשיעור של 80% מההוצאות הממשיות
           אשר הוציא בפועל עבור חוות דעת שניה בחו"ל.
    2.3 השיפוי לעמיתי ”לאומית זהב" הינו עד תקרה בגובה 1,000$.
3. הבאת רופא מומחה בחו"ל לישראל לצורך בדיקת עמית ”לאומית זהב" 
    במקרים בהם תידרש, לצורך מתן חוות הדעת השניה, בדיקת עמית "לאומית זהב",
    על ידי הרופא המומחה מחו"ל, תשפה הקופה את העמית בגין הבאתו של הרופא
    המומחה מחו"ל לישראל, כולל הוצאות הטיסה, השהייה ומתן חוות הדעת הרפואית.
    3.1 הקופה תשפה את העמית כנגד מסירת קבלות מקוריות בלבד.
    3.2 הקופה תשפה את עמית ”לאומית זהב" בסך של 80% מההוצאות
           ולא יותר מ- 9,251 ש"ח.
    3.3 הבאת הרופא המומחה מחו"ל כאמור לעיל מותנית בקבלת אישור מראש
           של הגורם המאשר בקופה.
תקופת אכשרה
3 חודשים.
תשומת לב העמית מופנית לחלק הכללי על כל תנאיו וסייגיו.

14.1
השירות הרפואי
הפריה חוץ גופית: השתתפות בהוצאות הפריה חוץ גופית (IVF).
מקרה מזכה
טיפול הפריה חוץ גופית (IVF) אשר בוצע בעמיתה על פי הפניה של רופא מומחה במחלקה לטיפול לקויי פיריון, עבור ילד ראשון ושני בבית חולים פרטי בישראל.
מילד שלישי ואילך בבית חולים פרטי או ציבורי בישראל.
זכאות
סכום השווה ל- 75% מההוצאה בפועל עבור טיפול ההפריה עד סכום מירבי בסך 7,200 ש"ח לטיפול לילד ראשון ושני עד 5 טיפולים לשנה קלנדרית.
ילד שלישי ואילך עד 6 טיפולים לכל ילד בכפוף לכללים הרפואיים שקבע משרד הבריאות ביחס לסל הבסיסי.
תקופת אכשרה
12 חודשים.

14.2
הזכאות קיימת בתוכנית "מושלם זהב".
כל זכאות הקיימת בתוכנית "מושלם זהב" ניתנת גם למבוטחי תוכנית "מושלם פלטינום".

14.3
הפריה חוץ - גופית
* חברה הזכאית על פי החוק לטיפולי הפריה חוץ גופית, תהיה זכאית לטיפולי הפריה
  חוץ גופית לילד ראשון ושני בלבד, לפי אחד מן המסלולים הבאים:
  - בבית חולים פרטי שבהסכם - החברה תקבל התחייבות לביצוע טיפולי הפרייה חוץ
      גופית לילד ראשון ושני, בכפוף לתשלום השתתפות עצמית, כמפורט להלן:
      * עבור שלב א' + שלב ב' - ההשתתפות העצמית הינה 802 ש"ח עבור
        כל ניסיון טיפולי.
      * עבור שלב ג' - ההשתתפות העצמית הינה 236 ש"ח עבור כל ניסיון טיפולי.
  - בבית חולים שאינו בהסכם - החברה תהיה זכאית להחזר בגין טיפולי הפרייה חוץ
    גופית לילד ראשון ושני, עד לתקרת החזר ובתנאים כמפורט להלן:
    * עבור שלב א' + שלב ב' - ההחזר הינו עד לתקרה של 7,023 ש"ח ובכל מקרה
      חלקה של החברה בהוצאה בפועל לא יפחת מ-802 ש"ח, עבור כל ניסיון טיפולי.
    * עבור שלב ג' - ההחזר הינו עד לתקרה של 2,169 ש"ח ובכל מקרה חלקה של
      החברה בהוצאה בפועל לא יפחת מ- 236 ש"ח, עבור כל ניסיון טיפולי.
* בחרה החברה לקבל את הטיפולים בבית חולים פרטי שבהסכם או בבית חולים שאינו
  בהסכם, תדאג החברה לקבל אישור מראש לטיפול לאותו בית חולים.
* רשימת בתי החולים שבהסכם תימצא בסניפי מכבי, באתר האינטרנט של מכבי
  ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
* תקופת המתנה - 24 חודשים.
* תשומת לב החברה מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

14.4
הפריה חוץ - גופית
* חברה הזכאית על פי החוק לטיפולי הפריה חוץ גופית, תהיה זכאית לטיפולי הפריה
  חוץ גופית לילד ראשון ושני, לפי אחד מן המסלולים הבאים:
  - בבית חולים פרטי שבהסכם - החברה תקבל התחייבות לביצוע טיפולי הפרייה חוץ
    גופית לילד ראשון ושני, בכפוף לתשלום השתתפות עצמית, כמפורט להלן:
    * עבור שלב א' + שלב ב' - ההשתתפות העצמית הינה 788 ש"ח עבור
      כל ניסיון טיפולי.
    * עבור שלב ג' - ההשתתפות העצמית הינה 231 ש"ח עבור כל ניסיון טיפולי.
  - בבית חולים שאינו בהסכם - החברה תהיה זכאית להחזר בגין טיפולי הפרייה חוץ
    גופית לילד ראשון ושני, עד לתקרת החזר ובתנאים כמפורט להלן:
    * עבור שלב א' + שלב ב' - ההחזר הינו עד לתקרה של 6,939 ש"ח ובכל מקרה
      חלקה של החברה בהוצאה בפועל לא יפחת מ- 788 ש"ח, עבור כל ניסיון טיפולי.
    * עבור שלב ג' - ההחזר הינו עד לתקרה של 2,143 ש"ח ובכל מקרה חלקה של
      החברה בהוצאה בפועל לא יפחת מ- 231 ש"ח, עבור כל ניסיון טיפולי.

* חברה הזקוקה לטיפולי הפריה חוץ גופית, על פי כללים רפואיים ושיקול דעתו של הרופא
  המטפל, אך אינה זכאית להשתתפות על פי החוק , משום שיש לה כבר שני ילדים
  (או יותר) מנישואיה הנוכחיים, תהיה זכאית לטיפולי הפריה חוץ גופית לילד שלישי ואילך,
  עד 7 טיפולים בגין כל ילד, לפי אחד מן המסלולים הבאים:
  - בבית חולים פרטי שבהסכם - החברה תקבל התחייבות לביצוע טיפולי הפרייה חוץ
    גופית לילד שלישי ואילך בכפוף לתשלום השתתפות עצמית כמפורט להלן:
    * עבור שלב א' + שלב ב' - ההשתתפות העצמית הינה 1,622 ש"ח, עבור
       כל ניסיון טיפולי.
    * עבור שלב ג' - ההשתתפות העצמית הינה 464 ש"ח, עבור כל ניסיון טיפולי.
  - בבית חולים שאינו בהסכם - החברה תהיה זכאית להחזר בגין טיפולי הפרייה חוץ
    גופית לילד שלישי ואילך, עד לתקרת החזר ובתנאים כמפורט להלן:
    * עבור שלב א' + שלב ב' - ההחזר הינו עד תקרה של 6,939 ש"ח ובכל מקרה חלקה
      של החברה בהוצאה בפועל לא יפחת מ-1,622 ש"ח, עבור כל ניסיון טיפולי.
    * עבור שלב ג' - ההחזר הינו עד תקרה של 2,143 ש"ח ובכל מקרה חלקה של החברה
      בהוצאה בפועל לא יפחת מ- 464 ש"ח, עבור כל ניסיון טיפולי.

* בחרה החברה לקבל את הטיפולים בבית חולים פרטי שבהסכם או בבית חולים שאינו
  בהסכם, תדאג החברה לקבל אישור מראש לטיפול לאותו בית חולים.
* רשימת בתי החולים שבהסכם, תימצא בסניפי מכבי, באתר האינטרנט של מכבי
  ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
* חברה (או בן זוגה) הנמצאים בתהליך של הפריה חוץ גופית, יהיו זכאים להחזר מ"מכבי זהב" בגין הוצאותיה למימון משגיחה על טיפולי ההפריה, אשר ניתנים באמצעות אחד הספקים שנמצאים בהסכם עם מכבי.
* החזר "מכבי זהב" יהיה בגובה 120 ש"ח לכל יום השגחה ועד 3 ימים, בגין כל ניסיון טיפולי.
* רשימת הספקים בהסכם תמצא בסניפי מכבי, אתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
* תקופת המתנה - 12 חודשים.
* תשומת לב החברה מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.
 

14.5
הזכאות קיימת בתוכנית "מכבי זהב".
כל זכאות הקיימת בתוכנית "מכבי זהב" ניתנת גם למבוטחי תוכנית "מכבי שלי".

14.6
אבחון וטיפול בהפרעות בפריון אצל הגבר ואצל האישה
תקופת המתנה: 24 חודשים מיום ההצטרפות לתוכנית.

הגדרות
בפרק זה יהיו למונחים הבאים המשמעויות שלצידם:
"הפרייה חוץ גופית (I.V.F)" המורכבת מהשלבים הבאים:
שלב א' - בירור אבחנתי (קליני, מעבדתי ובאמצעי הדמיה), טיפול הורמונלי ומעקב
זקיקים באמצעות.U.S (אולטרה סאונד).
שלב ב' - שאיבת הביציות, הפרייתן בזרע של בן הזוג/תורם והשתלתן ברחמה של
מבוטחת או של ”אם נושאת“ (או הקפאתן של אלה שלא הושתלו) כמו כן, מעקב
מעבדתי ובאמצעות.U.S אחרי התפתחות העובר, עד להוכחת הריון קליני או
כימי (כהגדרתם להלן).
שלב ג' - השתלת עוברים מן המלאי המוקפא (אם האישה לא נכנסה להריון בשלב
ב‘), כולל מעקב הורמונלי ומעקב אולטרה סאונד, כנאמר בשלב ב‘ לעיל.
"הריון קליני" - הריון, עם רמת הורמונים בדם הולכת וגדלה ועדות באולטרה סאונד
על קיום שק הריון בתוך חלל הרחם.
"הריון כימי" - רמת הורמונים גבוהה בדם החוזרת לתקנה, בלי עדות באולטרה
סאונד לקיום שק הריון.
"זוג נשוי" - גבר ואישה הרשומים בתעודות הזהות כזוג נשוי.
"משפחה חד הורית" - אישה פנויה (רווקה, גרושה, אלמנה) שברצונה להביא ילד
לעולם, הכל לפי הכללים, התנאים והסייגים המפורטים בתקנון זה.
"חומר גנטי עצמוני" - ביציות של אישה או זרע של גבר ממקור עצמי (לא מתורם).
"חומר גנטי מתורם/ת" - ביציות של אישה ו/או זרע של גבר הנלקחים מתורם/תורמת.
"ילד" - יילוד חי שנולד לזוג נשוי (כהגדרתו בתקנה זו) מהנישואים הנוכחיים ומחומר
גנטי עצמוני (המשתייך לשני בני הזוג), או מחומר גנטי מתורם ו/או מתורמת, או יילוד
חי שנולד למשפחה חד הורית מחומר גנטי עצמוני או מתורם ו/או מתורמת.
"מחלקה מוכרת" - מחלקה בבית חולים או מרפאה, שהכיר בהן המנהל הכללי של
משרד הבריאות, בהודעה ב“רשומות“ ובתנאים שקבע, כמוסמכת לבצע פעולות
רפואיות הקשורות בהפריה חוץ גופית.
"מכון מורשה“ - מכון או ספק שירות הקשור עם הקופה בהסכם ואשר פרטיו מופיעים
במדריך השירותים הרפואיים של הקופה.
"ניסיון אחד" - כל ניסיון כאשר הושלמו בו לפחות שלבי א‘ + ב‘ כמפורט לעיל,
או כל ניסיון שבוצע בו שלב ג‘ בלבד.

כללי
1. מבוטחי התוכנית, שהינם זוג נשוי או משפחה חד-הורית, אשר נמצאו על ידי הגורם
   המקצועי בקופה כזכאים לקבלת טיפולי הפריה מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי,
   יהיו זכאים לקבל טיפולים אלה במסגרת בי“ח פרטי, הקשור עם הקופה בהסכם.
   זאת, לצורך אבחון וטיפול בהפרעות בפריון הקיימות אצלם, במטרה להשיג הריון
   ובתנאי שלבני הזוג אין ילדים מנישואיהם הנוכחיים. הזכאות מותנית בהשתתפות
   עצמית בגובה של 15% מעלות הטיפול ועד לתקרת השתתפות עצמית בסך
   של 2,236 ש“ח לכל ניסיון.
2. המבוטח/ת זכאי/ת לקבל טיפולים שמרניים ו/או כירורגיים בבי“ח פרטי כאמור לעיל,
   רק עד לתקרה של 10 ניסיונות להפריה חוץ-גופית (I.V.F) לכל ילד, במטרה להביא
   לעולם עד שני ילדים למען הסר ספק, יודגש כי הזכאות הינה על בסיס הקריטריונים
   הרפואיים שנקבעו מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
3. מבוטחי שהינם בני זוג או משפחה חד הורית להם יש כבר שני ילדים בריאים, זכאים
   להשתתפות כספית של התוכנית בגובה 50% מהעלות של כל טיפול/ ניסיון I.V.F
   שמטרתו הולדת ילד נוסף, כל אלה במסגרת 10 ניסיונות לכל ילד ובלבד שכל ”ניסיון“
   אושר מראש על ידי הסמכות המאשרת בקופה.
4. אישורים כאמור בסעיפים 3 ו- 4 יינתנו עד לתקרה בגובה 83,865 ש“ח לכל
   ניסיונות ההפריה שאושרו.

תנאי זכאות
* אבחון וטיפול בבעיות פריון כמוגדר בפרק זה יינתנו למבוטחים שנתקיימו
  בהם כל אלה:
1. הטיפול או האבחון מתבצע במבוטח/ת אשר חבר/ה בקופת חולים מאוחדת.
2. חלפה תקופת ההמתנה (24 חודשים).
3. ניתנה חוות דעת מקצועית מפורטת בגין הסיבות להפרעה בפריון והמלצה חיובית
    של מומחה לרפואת נשים או של אנדוקרינולוג, על היות המבוטח זקוק לבירור ו/או
    לטיפול בהפרעות בפריון לרבות הפריה חוץ-גופית.
4. ניתן אישור מראש על ידי ”הסמכות המאשרת“ בקופה בהתבסס על חוות דעת של
    יועץ-על מטעם הקופה בתחום הפרעות בפריון.
5. למבוטחת הזכאית מכוח סעיף 3 (כללי) לעיל, טרם מלאו 43 שנה, כשמדובר בטיפול
    עם חומר גנטי עצמוני או מתרומת זרע, או טרם מלאו לה 48 שנה כשמדובר
    בתרומת ביציות.

בדיקות וטיפולים
* בדיקות שמטרתן קביעת הסיבות להפרעה בפריון כגון: בדיקות קליניות,
  בדיקות מעבדה, בדיקות זרע שגרתיות, בדיקות זרע באמצעות מיקרוסקופ
  אלקטרוני  (באישור האגף הרפואי בלבד), בדיקת תהליך יצירת הזרעונים, בדיקות
  הדמיה, גרידת ניסיון ובדיקות פולשניות לחלל הבטן ולחלל הרחם, כמו כן, טיפולים
  שמרניים או פולשניים כגון: הזרעה מלאכותית, טיפולים כירורגיים, טיפולי הפריה
  חוץ-גופית, לרבות טיפולי מיקרומניפולציה של הביצית טרם הפרייתה או של הביצית
  המופרית, כל אלה יינתנו לחברי הקופה במסגרת בתי החולים הציבוריים במימון
  הקופה וללא ”השתתפות עצמית“ בתנאי, שיועץ-על של הקופה קבע כי קיים צורך
  רפואי וקיימים סיכויי הצלחה סבירים לטיפול.
* בדיקות וטיפולים כנ“ל יסופקו לעמיתים, כאמור לעיל, גם במסגרת בתי חולים
  פרטיים, בהשתתפות עצמית של המבוטח שלא תעלה על 15% מעלותם והכל
  במסגרת תנאי זכאות כמפורט בסעיפי "כללי" ו- "תנאי זכאות" לעיל.
* בדיקות וטיפולים כנ“ל, למטרת הבאת ילד שלישי ואילך, יסופקו לעמיתים בלבד,
  במסגרת של עד 10 ניסיונות לכל ילד בתנאי שאושרו על ידי ”הסמכות המאשרת“
  וב“השתתפות עצמית“ של המבוטח שלא תעלה על 50% מהעלות.

אספקת תרופות
* עמיתים אשר נמצאו זכאים לטיפולי הפריה על פי תקנון זה, זכאים לתרופות
  כמפורט להלן:
  - תרופות לטיפול בהפרעות בפריון הכלולות בפנקס התרופות של הקופה תסופקנה
    לזכאים במסגרת ניסיונות הפריה שאושרו בכפוף להוראות החוק.
  - תרופות שאינן כלולות בפנקס התרופות, תסופקנה לעמיתים כאמור לעיל
    ב“השתתפות עצמית“ של עד 50% ממחירן לצרכן ובלבד, שתרופות אלה כלולות
    בנספח ד‘ לתקנון זה.
  - תרופות ל-I.V.F (משלב א'), להולדת ילד שלישי ואילך תסופקנה לעמיתים
    ב“השתתפות עצמית“ של 50% ממחירן לצרכן.
  - הזכאות לתרופות כאמור לעיל, מותנית בהמלצת רופא מומחה למחלות נשים איתו
    קשורה הקופה ולו הסמכות לרישום התרופות מטעמה ובתנאי, שאספקת התרופות
    תתבצע באמצעות בתי המרקחת של הקופה או באמצעות מחסן התרופות
    המרכזי שלה.

הפריה חוץ גופית (I.V.F)
* טיפולי הפריה חוץ-גופית ניתנים בתנאים ובכללים המפורטים להלן:

* מאחר שההפריה החוץ-גופית (I.V.F) מתבצעת על פי המלצה ועל פי הזמנה של
  ”מחלקה מוכרת“ בהתאם לבקשת המבוטח ובהסכמתו, לא תוטל על הקופה אחריות
  מקצועית ישירה או אחריות השילוחית עבור ביצוע ההפריה החוץ גופית על תוצאותיה,
  לרבות סיבוכים במהלך ההריון ו/או הלידה ו/או בגין מומים מולדים אצל העובר.
  הטיפול בסיבוכים כנאמר לעיל יחול אמנם על חשבון הקופה בהתאם להוראות חוק
  ביטוח בריאות ממלכתי, אך מבלי לגרוע מהאמור לעיל בדבר פטור הקופה מאחריות.
* הקופה תממן ”הפריה חוץ-גופית“ המתבצעת אך ורק ”במחלקה מוכרת“ של בתי
  החולים בגבולות מדינת ישראל איתם קשורה הקופה בהסכם ובכפוף לתנאים
  המפורטים בתקנון זה.

הקפאת חומר גנטי 
1. במסגרת ניסיונות הפריה שאושרו מכוח תקנון זה, תשתתף הקופה בהוצאה לצורך
   הקפאת ביציות מופרות והשתלתן חזרה אצל המבוטחת מן המלאי המוקפא (שלב ג‘),
   אם המבוטחת לא נכנסה להריון בשלב ”ב“ של ההפריה החוץ-גופית.
2. כלל חברי הקופה זכאים לכיסוי כספי מלא של הקופה בגין הקפאת ביציות מופרות
   לשנה אחת בלבד. מבוטחות ”מאוחדת עדיף“ זכאיות לתקופה נוספת של שנתיים
   בהשתתפות עצמית של 50% מ“העלות העצמית“.
3. מבוטח שהינו חולה אונקולוגי או סובל מבעיית פוריות, יהיה זכאי על חשבון התכנית
   לשמירת זרע לתקופה של חמש שנים במסגרת ספקי שירות ציבוריים הקשורים
   עם הקופה בהסכם.
4. השתתפות התכנית כאמור בסעיפים 2 ו- 3 לעיל תתבצע באופן ישיר לבית חולים
   כאמור לעיל.
5. למען הסר ספק, האמור לעיל כפוף לכך שהטיפול בוצע בבתי החולים איתם קשורה
   הקופה, בכפוף לתקנות משרד הבריאות בנדון ועל אחריותם הבלעדית של המבוטח
   ושל הגורם המקצועי המבצע.

14.7
אבחון וטיפול בהפרעות בפריון אצל הגבר ואצל האישה
תקופת המתנה: 24 חודשים מיום ההצטרפות לתוכנית.

הגדרות
בפרק זה יהיו למונחים הבאים המשמעויות שלצידם:
"הפרייה חוץ גופית (I.V.F)" המורכבת מהשלבים הבאים:
שלב א' - בירור אבחנתי (קליני, מעבדתי ובאמצעי הדמיה), טיפול הורמונלי ומעקב
זקיקים באמצעות.U.S (אולטרה סאונד).
שלב ב' - שאיבת הביציות, הפרייתן בזרע של בן הזוג/תורם והשתלתן ברחמה של
מבוטחת או של ”אם נושאת“ (או הקפאתן של אלה שלא הושתלו) כמו כן, מעקב
מעבדתי ובאמצעות.U.S אחרי התפתחות העובר, עד להוכחת הריון קליני או
כימי (כהגדרתם להלן).
שלב ג' - השתלת עוברים מן המלאי המוקפא (אם האישה לא נכנסה להריון בשלב
ב‘), כולל מעקב הורמונלי ומעקב אולטרה סאונד, כנאמר בשלב ב‘ לעיל.
"הריון קליני" - הריון, עם רמת הורמונים בדם הולכת וגדלה ועדות באולטרה סאונד
על קיום שק הריון בתוך חלל הרחם.
"הריון כימי" - רמת הורמונים גבוהה בדם החוזרת לתקנה, בלי עדות באולטרה
סאונד לקיום שק הריון.
"זוג נשוי" - גבר ואישה הרשומים בתעודות הזהות כזוג נשוי.
"משפחה חד הורית" - אישה פנויה (רווקה, גרושה, אלמנה) שברצונה להביא ילד
לעולם, הכל לפי הכללים, התנאים והסייגים המפורטים בתקנון זה.
"חומר גנטי עצמוני" - ביציות של אישה או זרע של גבר ממקור עצמי (לא מתורם).
"חומר גנטי מתורם/ת" - ביציות של אישה ו/או זרע של גבר הנלקחים מתורם/תורמת.
"ילד" - יילוד חי שנולד לזוג נשוי (כהגדרתו בתקנה זו) מהנישואים הנוכחיים ומחומר
גנטי עצמוני (המשתייך לשני בני הזוג), או מחומר גנטי מתורם ו/או מתורמת, או יילוד
חי שנולד למשפחה חד הורית מחומר גנטי עצמוני או מתורם ו/או מתורמת.
"מחלקה מוכרת" - מחלקה בבית חולים או מרפאה, שהכיר בהן המנהל הכללי של
משרד הבריאות, בהודעה ב“רשומות“ ובתנאים שקבע, כמוסמכת לבצע פעולות
רפואיות הקשורות בהפריה חוץ גופית.
"מכון מורשה“ - מכון או ספק שירות הקשור עם הקופה בהסכם ואשר פרטיו מופיעים
במדריך השירותים הרפואיים של הקופה.
"ניסיון אחד" - כל ניסיון כאשר הושלמו בו לפחות שלבי א‘ + ב‘ כמפורט לעיל,
או כל ניסיון שבוצע בו שלב ג‘ בלבד.

כללי
1. מבוטחי התוכנית, שהינם זוג נשוי או משפחה חד-הורית, אשר נמצאו על ידי הגורם
   המקצועי בקופה כזכאים לקבלת טיפולי הפריה מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי,
   יהיו זכאים לקבל טיפולים אלה במסגרת בי“ח פרטי, הקשור עם הקופה בהסכם.
   זאת, לצורך אבחון וטיפול בהפרעות בפריון הקיימות אצלם, במטרה להשיג הריון
   ובתנאי שלבני הזוג אין ילדים מנישואיהם הנוכחיים. הזכאות מותנית בהשתתפות
   עצמית בגובה של 15% מעלות הטיפול ועד לתקרת השתתפות עצמית בסך
   של 1,815 ש“ח לכל ניסיון.
2. המבוטח/ת זכאי/ת לקבל טיפולים שמרניים ו/או כירורגיים בבי“ח פרטי כאמור לעיל,
   רק עד לתקרה של 10 ניסיונות להפריה חוץ-גופית (I.V.F) לכל ילד, במטרה להביא
   לעולם עד שני ילדים. למען הסר ספק, יודגש כי הזכאות הינה על בסיס הקריטריונים
   הרפואיים שנקבעו מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
3. מבוטחי שהינם בני זוג או משפחה חד הורית להם יש כבר שני ילדים בריאים, זכאים
   להשתתפות כספית של התוכנית בגובה שלא יפחת מ- 85% מהעלות של כל
   טיפול/ ניסיון I.V.F שמטרתו הולדת ילד נוסף, כל אלה במסגרת 10 ניסיונות לכל ילד
   ובלבד שכל ”ניסיון“ אושר מראש על ידי הסמכות המאשרת בקופה.
4. אישורים כאמור בסעיפים 3 ו- 4 יינתנו עד לתקרה בגובה 122,222 ש“ח לכל
   ניסיונות ההפריה שאושרו.

תנאי זכאות
* אבחון וטיפול בבעיות פריון כמוגדר בפרק זה יינתנו למבוטחים שנתקיימו
  בהם כל אלה:
1. הטיפול או האבחון מתבצע במבוטח/ת אשר חבר/ה בקופת חולים מאוחדת.
2. חלפה תקופת ההמתנה (24 חודשים).
3. ניתנה חוות דעת מקצועית מפורטת בגין הסיבות להפרעה בפריון והמלצה חיובית
    של מומחה לרפואת נשים או של אנדוקרינולוג, על היות המבוטח זקוק לבירור ו/או
    לטיפול בהפרעות בפריון לרבות הפריה חוץ-גופית.
4. ניתן אישור מראש על ידי ”הסמכות המאשרת“ בקופה בהתבסס על חוות דעת של
    יועץ-על מטעם הקופה בתחום הפרעות בפריון.
5. למבוטחת הזכאית מכוח סעיף 3 (כללי) לעיל, טרם מלאו 43 שנה, כשמדובר בטיפול
    עם חומר גנטי עצמוני או מתרומת זרע, או טרם מלאו לה 48 שנה כשמדובר
    בתרומת ביציות.

בדיקות וטיפולים
* בדיקות שמטרתן קביעת הסיבות להפרעה בפריון כגון: בדיקות קליניות,
  בדיקות מעבדה, בדיקות זרע שגרתיות, בדיקות זרע באמצעות מיקרוסקופ
  אלקטרוני (באישור האגף הרפואי בלבד), בדיקת תהליך יצירת הזרעונים, בדיקות
  הדמיה, גרידת ניסיון ובדיקות פולשניות לחלל הבטן ולחלל הרחם, כמו כן, טיפולים
  שמרניים או פולשניים כגון: הזרעה מלאכותית, טיפולים כירורגיים, טיפולי הפריה
  חוץ-גופית, לרבות טיפולי מיקרומניפולציה של הביצית טרם הפרייתה או של הביצית
  המופרית, כל אלה יינתנו לחברי הקופה במסגרת בתי החולים הציבוריים במימון
  הקופה וללא ”השתתפות עצמית“ בתנאי, שיועץ-על של הקופה קבע כי קיים צורך
  רפואי וקיימים סיכויי הצלחה סבירים לטיפול.
* בדיקות וטיפולים כנ“ל יסופקו לעמיתים, כאמור לעיל, גם במסגרת בתי חולים
  פרטיים, בהשתתפות עצמית של המבוטח שלא תעלה על 15% מעלותם והכל
  במסגרת תנאי זכאות כמפורט בסעיפי "כללי" ו- "תנאי זכאות" לעיל.
* בדיקות וטיפולים כנ“ל, למטרת הבאת ילד שלישי ואילך, יסופקו לעמיתים בלבד,
  במסגרת של עד 10 ניסיונות לכל ילד בתנאי שאושרו על ידי ”הסמכות המאשרת“
  וב“השתתפות עצמית“ של המבוטח שלא תעלה על 15% מהעלות.

אספקת תרופות
* עמיתים אשר נמצאו זכאים לטיפולי הפריה על פי תקנון זה, זכאים לתרופות
  כמפורט להלן:
  - תרופות לטיפול בהפרעות בפריון הכלולות בפנקס התרופות של הקופה תסופקנה
    לזכאים במסגרת ניסיונות הפריה שאושרו בכפוף להוראות החוק.
  - תרופות שאינן כלולות בפנקס התרופות, תסופקנה לעמיתים כאמור לעיל
    ב“השתתפות עצמית“ של עד 15% ממחירן לצרכן ובלבד, שתרופות אלה כלולות
    בנספח ד‘ לתקנון זה.
  - תרופות ל-I.V.F (משלב א'), להולדת ילד שלישי ואילך תסופקנה לעמיתים
    ב“השתתפות עצמית“ של 15% ממחירן לצרכן.
  - הזכאות לתרופות כאמור לעיל, מותנית בהמלצת רופא מומחה למחלות נשים איתו
    קשורה הקופה ולו הסמכות לרישום התרופות מטעמה ובתנאי, שאספקת התרופות
    תתבצע באמצעות בתי המרקחת של הקופה או באמצעות מחסן התרופות
    המרכזי שלה.

הפריה חוץ גופית (I.V.F)
* טיפולי הפריה חוץ-גופית ניתנים בתנאים ובכללים המפורטים להלן:

* מאחר שההפריה החוץ-גופית (I.V.F) מתבצעת על פי המלצה ועל פי הזמנה של
  ”מחלקה מוכרת“ בהתאם לבקשת המבוטח ובהסכמתו, לא תוטל על הקופה אחריות
  מקצועית ישירה או אחריות השילוחית עבור ביצוע ההפריה החוץ גופית על תוצאותיה,
  לרבות סיבוכים במהלך ההריון ו/או הלידה ו/או בגין מומים מולדים אצל העובר.
  הטיפול בסיבוכים כנאמר לעיל יחול אמנם על חשבון הקופה בהתאם להוראות חוק
  ביטוח בריאות ממלכתי, אך מבלי לגרוע מהאמור לעיל בדבר פטור הקופה מאחריות.
* הקופה תממן ”הפריה חוץ-גופית“ המתבצעת אך ורק ”במחלקה מוכרת“ של בתי
  החולים בגבולות מדינת ישראל איתם קשורה הקופה בהסכם ובכפוף לתנאים
  המפורטים בתקנון זה.

הקפאת חומר גנטי 
1. במסגרת ניסיונות הפריה שאושרו מכוח תקנון זה, תשתתף הקופה בהוצאה לצורך
   הקפאת ביציות מופרות והשתלתן חזרה אצל המבוטחת מן המלאי המוקפא (שלב ג‘),
   אם המבוטחת לא נכנסה להריון בשלב ”ב“ של ההפריה החוץ-גופית.
2. כלל חברי הקופה זכאים לכיסוי כספי מלא של הקופה בגין הקפאת ביציות מופרות
   לשנה אחת בלבד. מבוטחות ”מאוחדת ש"א“ זכאיות לתקופה נוספת של שנתיים
   בהשתתפות עצמית של 15% מ“העלות העצמית“.
3. מבוטח שהינו חולה אונקולוגי או סובל מבעיית פוריות, יהיה זכאי על חשבון התכנית
   לשמירת זרע לתקופה של חמש שנים במסגרת ספקי שירות ציבוריים הקשורים
   עם הקופה בהסכם.
4. השתתפות התכנית כאמור בסעיפים 2 ו- 3 לעיל תתבצע באופן ישיר לבית חולים
   כאמור לעיל.
5. למען הסר ספק, האמור לעיל כפוף לכך שהטיפול בוצע בבתי החולים איתם קשורה
   הקופה, בכפוף לתקנות משרד הבריאות בנדון ועל אחריותם הבלעדית של המבוטח
   ושל הגורם המקצועי המבצע.

14.8
השתתפות בהוצאות הפריה חוץ גופית.
הגדרות לפרק זה
* "ספק שירות שבהסכם" - בית חולים אשר הוסמך על ידי הרשויות המוסמכות לבצע
  טיפולי הפריה, ואשר לקופ"ח הסכם התקשרות עמו לביצוע טיפולי הפריה.
  למען הסר ספק מובהר כי הקופה תהיה רשאית לשנות את רשימת ספקי השירות
  שבהסכם מעת לעת.
  העמית יהיה זכאי לקבל את רשימת ספקי השירות בסניפי הקופה, במוקד שירות
  הלקוחות ובאתר האינטרנט, כמפורט בגב ההסכם.
* "טיפול הפריה חוץ גופית" - טיפול הכולל את הפעולות הנדרשות לצורך הפריה חוץ
   גופית הכולל את שני השלבים הבאים:
  - שלב א' - טיפול הורמונלי להגברת ייצור הביציות.
  - שלב ב' - טיפול לשאיבת ביציות והפרייתן, לרבות הפרייה על ידי מיקרומניפולציה
    ו/או טיפול בהפריית ביציות מתרומת ביצית.  
טיפולי הפריה חוץ גופית לצורך לידת שני ילדים ראשונים
המקרה המזכה
* טיפול הפריה חוץ גופית (IVF)  ) (להלן: ”הטיפול"), אשר בוצע לעמיתה,
  בתנאים המצטברים הבאים:
  1. לעמיתה אין ילדים מהריון קודם או יש לה ילד אחד.
  2. העמיתה נמצאה זכאית לביצוע הטיפול על פי חוק הבריאות, ובחרה לבצע את
      הטיפול בבית חולים פרטי, אשר הינו ספק שירות שבהסכם.
  3. הטיפול בוצע על פי הפנייה של רופא מומחה בקופה או רופא מומחה במחלקה
      לטיפול בליקוי הריון ופריון בבית חולים, שהינו ספק שירות שבהסכם.
  4. הטיפול בוצע לאחר שניתן אישור הקופה מראש.
  5. העמיתה נמצאה זכאית לטיפול על פי החלטת וועדת הפוריות של הקופה.
  6. הטיפול בוצע בבית חולים פרטי, אשר הינו ספק שירות שבהסכם.
התשלום עבור השירות הרפואי
* טיפול הפריה - שלב א'
  - הקופה תשלם ישירות לבית החולים שבהסכם, ותישא במלוא עלות שלב א'
    של הטיפול, בכפוף לתשלום השתתפות עצמית של העמיתה.
  - העמיתה תהא זכאית לשישה ניסיונות טיפוליים, בהשתתפות עצמית בגובה
    333 ש"ח, לכל ניסיון טיפולי לשלב א' של הטיפול.
* טיפול הפריה - שלב ב'
  - הקופה תשלם ישירות לבית החולים שבהסכם, ותישא במלוא עלות שלב ב'
    של הטיפול, בכפוף לתשלום השתתפות עצמית של העמיתה.
  - העמיתה תהא זכאית לשישה ניסיונות טיפוליים בהשתתפות עצמית בגובה
    604 ש"ח, לכל ניסיון טיפולי לשלב ב' של הטיפול.

טיפולי הפריה לצורך לידת ילד שלישי ואילך
המקרה המזכה
* טיפול הפריה חוץ גופית (IVF) (להלן: ”טיפול הפריה"), אשר בוצע לעמיתה,
  בתנאים המצטברים הבאים:
  1. הטיפול בוצע לעמיתה אשר לה שני ילדים לפחות.
  2. הטיפול בוצע על פי הפנייה של רופא מומחה בקופה, או רופא מומחה במחלקה
      לטיפול בליקוי הריון ופריון בבית חולים, שהינו ספק שירות שבהסכם.
  3. הטיפול בוצע לאחר שניתן אישור הקופה מראש.
  4. העמיתה נמצאה זכאית לטיפולי הפריה חוץ גופית על פי החלטת וועדת הפוריות
      של הקופה.
  5. הטיפול בוצע בבית חולים ציבורי או בבית חולים פרטי, אשר הינו ספק
      שירות שבהסכם.
התשלום עבור השירות הרפואי
* טיפול הפריה - שלב א'
  - הקופה תשלם ישירות לבית החולים הציבורי או לספק השירות שבהסכם, לפי העניין,
    ותישא במלוא עלות הטיפול, בכפוף לתשלום השתתפות עצמית של העמיתה.
  - העמיתה תהא זכאית לארבעה ניסיונות טיפוליים, בהשתתפות עצמית בגובה
    484 ש"ח לכל ניסיון טיפולי לשלב א' של הטיפול.
* טיפול הפריה - שלב ב'
  - הקופה תשלם ישירות לבית החולים הציבורי או לספק השירות שבהסכם,
    לפי העניין, ותישא במלוא עלות שלב ב' של הטיפול, בכפוף לתשלום השתתפות
    עצמית של העמיתה.
  - העמיתה תהא זכאית לארבעה ניסיונות טיפוליים, בהשתתפות עצמית בגובה
    968 ש"ח לכל ניסיון טיפולי לשלב ב' של הטיפול.
תנאי זכאות
* עמיתה אשר בחרה לבצע הליך הפרייה חוץ גופית על פי סעיף 2 זה, לא תהא זכאית
  להחזרים עבור השגת תרומת ביצית.

החזרת עוברים מוקפאים
טיפולי החזרת עוברים לצורך לידת שני ילדים ראשונים
המקרה המזכה
* טיפול להחזרת עוברים מוקפאים לעמיתה שעברה טיפול IVF,
  בתנאים המצטברים הבאים:
  1. הטיפול בוצע לעמיתה אשר אין לה ילדים מהריון קודם או יש לה ילד אחד.
  2. הטיפול ניתן לאחר אישור הקופה מראש.
  3. העמיתה נמצאה זכאית לטיפולי הפריה חוץ גופית על פי החלטת וועדת
      הפוריות של הקופה.
  4.  טיפול ה- IVF בוצע בבית חולים ציבורי או בבית חולים פרטי שבהסכם, על פי
      סעיף טיפול הפריה חוץ גופית (IVF).
  5. הטיפול להחזרת עוברים מוקפאים בוצע בבית חולים פרטי,
      אשר הינו ספק שירות שבהסכם.
התשלום עבור השירות הרפואי
* הקופה תשלם ישירות לבית החולים שבהסכם, ותישא במלוא עלות הטיפול, בכפוף
   לתשלום השתתפות עצמית של העמיתה.
* העמיתה תהא זכאית לשישה ניסיונות טיפוליים, בהשתתפות עצמית של 453 ש"ח
   לטיפול להחזרת עוברים מוקפאים.
טיפול החזרת עוברים לצורך לידת ילד שלישי ואילך
המקרה המזכה
* טיפול להחזרת עוברים מוקפאים לאחר טיפול IVF, בתנאים המצטברים הבאים:
  1. הטיפול בוצע לעמיתה אשר לה שני ילדים לפחות.
  2. הטיפול ניתן לאחר אישור הקופה מראש.
  3. העמיתה נמצאה זכאית לטיפולי הפריה חוץ גופית על פי החלטת וועדת
      הפוריות של הקופה.
  4. טיפול ה־ IVF בוצע בבית חולים ציבורי או בבית חולים פרטי שבהסכם,
       על פי סעיף טיפול הפריה חוץ גופית (IVF).
  5. הטיפול להחזרת עוברים מוקפאים בוצע בבית חולים ציבורי או בבית חולים פרטי,
      אשר הינו ספק שירות שבהסכם.
התשלום עבור השירות הרפואי
* הקופה תשלם ישירות לבית החולים שבהסכם, ותישא במלוא עלות הטיפול, בכפוף
  לתשלום השתתפות עצמית של העמיתה.
* העמיתה תהא זכאית לארבעה ניסיונות טיפוליים, בהשתתפות עצמית בגובה
  604 ש"ח לטיפול להחזרת עוברים מוקפאים.

שאיבת זרע
המקרה המזכה
* שאיבת זרע, בשיטות המקובלות, לצורך ביצוע טיפול IVF, במהלך הטיפול המפורט
  בסעיף טיפול הפריה חוץ גופית (IVF). למען הסר ספק, לא יבוצע טיפול שאיבת זרע
  לעמית אשר אינו מצוי בהליכי טיפול הפריה חוץ גופית כמפורט בטיפול הפריה חוץ
  גופית (IVF), ושאיבת הזרע הינה חלק בלתי נפרד מאותו טיפול.
התשלום עבור השירות הרפואי
* במקרים בהם נזקק העמית לביצוע שאיבת זרע, כחלק מהליך הפריה חוץ גופית,
  תשלם הקופה ישירות לבית החולים שבהסכם, ותישא במלוא עלות הטיפול, בכפוף
  לתשלום השתתפות עצמית של העמית בגובה 1,907 ש"ח, עבור כל ניסיון טיפולי.

טיפול מיון תאי זרע
המקרה המזכה
* מיון תאי זרע בהגדלה Xא6,000 לשם ביצוע מיקרומניפולציה.
התשלום עבור השירות הרפואי
* הקופה תשלם ישירות לבית החולים שבהסכם, ותישא במלוא עלות הטיפול, בכפוף
  לתשלום השתתפות עצמית של העמית בגובה 1,923 ש"ח לטיפול.
* הכיסוי הינו עד שני טיפולים בשנה.

השתתפויות עצמיות
* ההשתתפויות העצמיות בפרק זה תהיינה צמודות במלואן למחירון הממשלתי
  לשירותי בריאות המתעדכן מעת לעת, למעט טיפול מיון תאי זרע, בו לא תהא
  ההשתתפות העצמית צמודה למדד.
תרופות הנדרשות במהלך טיפולים על פי פרק זה
* במידה וידרשו תרופות במהלך סידרת הטיפולים לא יכוסו התרופות על פי פרק זה,
   והכיסויים האמורים בו לא יכללו הוצאות בגין תרופות.
* העמית יהיה זכאי לתרופות במהלך טיפולים על פי פרק זה כמתחייב בחוק הבריאות.
סייגים לחבות הקופה
* הטיפולים על פי פרק זה כפופים להנחיות הרפואיות אשר אושרו על ידי שר
  הבריאות בנושא הפריה חוץ גופית.
תקופת אכשרה
* 12 חודשים.
תשומת לב העמית מופנית לחלק הכללי על כל תנאיו וסייגיו. 

14.9
השתתפות בהוצאות הפריה חוץ גופית.
הגדרות לפרק זה
* "ספק שירות שבהסכם" - בית חולים אשר הוסמך על ידי הרשויות המוסמכות לבצע
  טיפולי הפריה, ואשר לקופ"ח הסכם התקשרות עמו לביצוע טיפולי הפריה.
  למען הסר ספק מובהר כי הקופה תהיה רשאית לשנות את רשימת ספקי השירות
  שבהסכם מעת לעת.
  העמית יהיה זכאי לקבל את רשימת ספקי השירות בסניפי הקופה, במוקד שירות
  הלקוחות ובאתר האינטרנט, כמפורט בגב ההסכם.
* "טיפול הפריה חוץ גופית" - טיפול הכולל את הפעולות הנדרשות לצורך הפריה חוץ
   גופית הכולל את שני השלבים הבאים:
  - שלב א' - טיפול הורמונלי להגברת ייצור הביציות.
  - שלב ב' - טיפול לשאיבת ביציות והפרייתן, לרבות הפרייה על ידי מיקרומניפולציה
    ו/או טיפול בהפריית ביציות מתרומת ביצית.  
טיפולי הפריה חוץ גופית לצורך לידת שני ילדים ראשונים
המקרה המזכה
* טיפול הפריה חוץ גופית (IVF)  ) (להלן: ”הטיפול"), אשר בוצע לעמיתה,
  בתנאים המצטברים הבאים:
  1. לעמיתה אין ילדים מהריון קודם או יש לה ילד אחד.
  2. העמיתה נמצאה זכאית לביצוע הטיפול על פי חוק הבריאות, ובחרה לבצע את
      הטיפול בבית חולים פרטי, אשר הינו ספק שירות שבהסכם.
  3. הטיפול בוצע על פי הפנייה של רופא מומחה בקופה או רופא מומחה במחלקה
      לטיפול בליקוי הריון ופריון בבית חולים, שהינו ספק שירות שבהסכם.
  4. הטיפול בוצע לאחר שניתן אישור הקופה מראש.
  5. העמיתה נמצאה זכאית לטיפול על פי החלטת וועדת הפוריות של הקופה.
  6. הטיפול בוצע בבית חולים פרטי, אשר הינו ספק שירות שבהסכם.
התשלום עבור השירות הרפואי
* טיפול הפריה - שלב א'
  - הקופה תשלם ישירות לבית החולים שבהסכם, ותישא במלוא עלות שלב א' של
    הטיפול, בכפוף לתשלום השתתפות עצמית של העמיתה.
  - העמיתה תהא זכאית לשניים עשר ניסיונות טיפוליים, בהשתתפות עצמית בגובה
    333 ש"ח, לכל ניסיון טיפולי לשלב א' של הטיפול.
* טיפול הפריה - שלב ב'
  - הקופה תשלם ישירות לבית החולים שבהסכם, ותישא במלוא עלות שלב ב' של
    הטיפול, בכפוף לתשלום השתתפות עצמית של העמיתה.
  - העמיתה תהא זכאית לשניים עשר ניסיונות טיפוליים, בהשתתפות עצמית בגובה
    604 ש"ח, לכל ניסיון טיפולי לשלב ב' של הטיפול.
טיפולי הפריה לצורך לידת ילד שלישי ואילך
המקרה המזכה
* טיפול הפריה חוץ גופית (IVF) (להלן: ”טיפול הפריה"), אשר בוצע לעמיתה,
  בתנאים המצטברים הבאים:
  1. הטיפול בוצע לעמיתה אשר לה שני ילדים לפחות.
  2. הטיפול בוצע על פי הפנייה של רופא מומחה בקופה, או רופא מומחה במחלקה
      לטיפול בליקוי הריון ופריון בבית חולים, שהינו ספק שירות שבהסכם.
  3. הטיפול בוצע לאחר שניתן אישור הקופה מראש.
  4. העמיתה נמצאה זכאית לטיפולי הפריה חוץ גופית על פי החלטת וועדת הפוריות
      של הקופה.
  5. הטיפול בוצע בבית חולים ציבורי או בבית חולים פרטי, אשר הינו ספק
      שירות שבהסכם.
התשלום עבור השירות הרפואי
* טיפול הפריה - שלב א'
  - הקופה תשלם ישירות לבית החולים הציבורי או לספק השירות שבהסכם, לפי העניין,
    ותישא במלוא עלות הטיפול, בכפוף לתשלום השתתפות עצמית של העמיתה.
  - העמיתה תהא זכאית לשבעה ניסיונות טיפוליים, בהשתתפות עצמית בגובה
    484 ש"ח, לכל ניסיון טיפולי לשלב א' של הטיפול.
* טיפול הפריה - שלב ב'
  - הקופה תשלם ישירות לבית החולים הציבורי או לספק השירות שבהסכם,
    לפי העניין, ותישא במלוא עלות שלב ב' של הטיפול, בכפוף לתשלום השתתפות
    עצמית של העמיתה
  - העמיתה תהא זכאית לשבעה ניסיונות טיפוליים, בהשתתפות עצמית בגובה
    968 ש"ח לכל ניסיון טיפולי לשלב ב' של הטיפול.
תנאי זכאות
* עמיתה אשר בחרה לבצע הליך הפרייה חוץ גופית על פי סעיף 2 זה, לא תהא זכאית
  להחזרים עבור השגת תרומת ביצית.

החזרת עוברים מוקפאים
טיפולי החזרת עוברים לצורך לידת שני ילדים ראשונים
המקרה המזכה
* טיפול להחזרת עוברים מוקפאים לעמיתה שעברה טיפול IVF,
  בתנאים המצטברים הבאים:
  1. הטיפול בוצע לעמיתה אשר אין לה ילדים מהריון קודם או יש לה ילד אחד.
  2. הטיפול ניתן לאחר אישור הקופה מראש.
  3. העמיתה נמצאה זכאית לטיפולי הפריה חוץ גופית על פי החלטת וועדת
      הפוריות של הקופה.
  4.  טיפול ה- IVF בוצע בבית חולים ציבורי או בבית חולים פרטי שבהסכם, על פי
      סעיף טיפול הפריה חוץ גופית (IVF).
  5. הטיפול להחזרת עוברים מוקפאים בוצע בבית חולים פרטי,
      אשר הינו ספק שירות שבהסכם.
התשלום עבור השירות הרפואי
* הקופה תשלם ישירות לבית החולים שבהסכם, ותישא במלוא עלות הטיפול, בכפוף
   לתשלום השתתפות עצמית של העמיתה.
* העמיתה תהא זכאית לשנים עשר ניסיונות טיפוליים, בהשתתפות עצמית של
   453 ש"ח, לטיפול להחזרת עוברים מוקפאים.
טיפול החזרת עוברים לצורך לידת ילד שלישי ואילך
המקרה המזכה
* טיפול להחזרת עוברים מוקפאים לאחר טיפול IVF, בתנאים המצטברים הבאים:
  1. הטיפול בוצע לעמיתה אשר לה שני ילדים לפחות.
  2. הטיפול ניתן לאחר אישור הקופה מראש.
  3. העמיתה נמצאה זכאית לטיפולי הפריה חוץ גופית על פי החלטת וועדת
      הפוריות של הקופה.
  4. טיפול ה־ IVF בוצע בבית חולים ציבורי או בבית חולים פרטי שבהסכם,
       על פי סעיף טיפול הפריה חוץ גופית (IVF).
  5. הטיפול להחזרת עוברים מוקפאים בוצע בבית חולים ציבורי או בבית חולים פרטי,
      אשר הינו ספק שירות שבהסכם.
התשלום עבור השירות הרפואי
* הקופה תשלם ישירות לבית החולים שבהסכם, ותישא במלוא עלות הטיפול, בכפוף
  לתשלום השתתפות עצמית של העמיתה.
* העמיתה תהא זכאית לשבעה ניסיונות טיפוליים, בהשתתפות עצמית בגובה
  604 ש"ח לטיפול להחזרת עוברים מוקפאים.

שאיבת זרע
המקרה המזכה
* שאיבת זרע, בשיטות המקובלות, לצורך ביצוע טיפול IVF, במהלך הטיפול המפורט
  בסעיף טיפול הפריה חוץ גופית (IVF). למען הסר ספק, לא יבוצע טיפול שאיבת זרע
  לעמית אשר אינו מצוי בהליכי טיפול הפריה חוץ גופית כמפורט בטיפול הפריה חוץ
  גופית (IVF), ושאיבת הזרע הינה חלק בלתי נפרד מאותו טיפול.
התשלום עבור השירות הרפואי
* במקרים בהם נזקק העמית לביצוע שאיבת זרע, כחלק מהליך הפריה חוץ גופית,
  תשלם הקופה ישירות לבית החולים שבהסכם, ותישא במלוא עלות הטיפול, בכפוף
  לתשלום השתתפות עצמית של העמית בגובה 1,209 ש"ח, עבור כל ניסיון טיפולי. 

טיפול מיון תאי זרע
המקרה המזכה
* מיון תאי זרע בהגדלה 6,000 X לשם ביצוע מיקרומניפולציה.
התשלום עבור השירות הרפואי
* הקופה תשלם ישירות לבית החולים שבהסכם, ותישא במלוא עלות הטיפול, בכפוף
  לתשלום השתתפות עצמית של העמית בגובה 1,202 ש"ח לטיפול.
* הכיסוי הינו עד שני טיפולים בשנה.

השתתפויות עצמיות
* ההשתתפויות העצמיות בפרק זה תהיינה צמודות במלואן למחירון הממשלתי
  לשירותי בריאות המתעדכן מעת לעת, למעט טיפול מיון תאי זרע, בו לא תהא
  ההשתתפות העצמית צמודה למדד.
תרופות הנדרשות במהלך טיפולים על פי פרק זה
* במידה וידרשו תרופות במהלך סידרת הטיפולים לא יכוסו התרופות על פי פרק זה,
   והכיסויים האמורים בו לא יכללו הוצאות בגין תרופות.
* העמית יהיה זכאי לתרופות במהלך טיפולים על פי פרק זה כמתחייב בחוק הבריאות.
סייגים לחבות הקופה
* הטיפולים על פי פרק זה כפופים להנחיות הרפואיות אשר אושרו על ידי שר
  הבריאות בנושא הפריה חוץ גופית.
תקופת אכשרה
* 12 חודשים.
תשומת לב העמית מופנית לחלק הכללי על כל תנאיו וסייגיו. 

* הפריה מלאכותית - כולל טיפולים להשבחת זרע וטיפול הורמונלי.
* טיפולי הפרייה חוץ גופית ניתנים:
   - לצורך הולדת ילד ראשון ושני, לבני זוג שלהם אין ילדים בנישואיהם הנוכחיים
      וכן, לאישה ללא ילדים המעוניינת להקים משפחה חד הורית.
   - למטופלים העוברים תהליך אבחון גנטי טרום השרשתי PGD.
* שימוש בפרגונל.
* השתתפות עצמית בהתאם לביקור במרפאות חוץ / ביקור במכונים.
* תרומת ביצית
 

16.1
השירות הרפואי
בעיות התפתחות של ילדים מגיל 3-18: השתתפות בהוצאות טיפול בבעיות התפתחות של ילדים (מעבר לטיפולים המוענקים על פי חוק הבריאות).
מקרה מזכה
בעיות התפתחות אשר התגלו ואובחנו על ידי רופא מומחה, המחייבות טיפול על ידי פזיוטרפיסט* ו/או קלינאי תקשורת, ו/או מרפא בעיסוק, ו/או פסיכולוג ו/או עובד סוציאלי ופסיכולוגים (עו"ס אשר עומדים בקריטריונים שנקבעו על ידי כללית מושלם).
* לרבות טיפולים שאינם נובעים מבעיות התפתחותיות.
זכאות
1. מסלול החזר: סכום השווה ל- 75% מההוצאה בפועל עד 109 ש"ח לטיפול.
2. מסלול הסדר - גילאים 3-9 (לכל התחומים האמורים במקרה מזכה): גובה ההשתתפות העצמית לכיסוי זה יהיה בהתאם לגובה ההשתתפות העצמית הנגבית על ידי הקופה במסגרת סל הבריאות הממלכתי עבור טיפולים מסוג זה. לטיפול במכוני הסדר בלבד.
3. מסלול הסדר - גילאים 10-18: בטיפולים בתחומים הבאים: ריפוי בעיסוק, קלינאי תקשורת, פיזיותרפיה - גובה ההשתתפות העצמית לכיסוי זה יהיה בהתאם לגובה ההשתתפות העצמית הנגבית בסעיף 2 לעיל.
בטיפולים בתחומים הבאים: רגשיים/נפשיים המבוצעים ע"י פסיכולוג ו/או עו"ס - השתתפות עצמית של 110 ש"ח לטיפול במכוני הסדר בלבד.
4. הזכאות ניתנת למימוש במסלול ההחזר או במסלול ההסדר או בשניהם יחד.
סך כל הטיפולים בסעיף זה כולל סעיפי המשנה שלו וסעיף 23א (השתתפות בהוצאות טיפול בבעיות התפתחות של ילדים) לא יעלה על 45 טיפולים בשנה קלנדרית לילדים בגילאי 3-9 ולא יעלה על 30 טיפולים בגילאי 10-18.
תקופת אכשרה - 6 חודשים.

השירות הרפואי
השתתפות בהוצאות טיפול בבעיות התפתחות של ילדים במכוני הסדר בלבד.
מקרה מזכה
בעיות התפתחות המצריכות טיפולים בתחומים הבאים: טיפול ברכיבה, שחיה וספורט טיפולי.
*להוציא טיפולים שמבוצעים על ידי פזיוטרפיסט (טיפולים הניתנים ע"י פזיוטרפיסט כלולים בסעיף 24), טיפולים באומנות, מוזיקה, תנועה, דרמה בבליותרפיה.
על פי האישורים הרפואיים הנדרשים במכוני הסדר.
זכאות
השתתפות עצמית בסך 45 ש"ח עד 30 טיפולים בשנה קלנדרית לגילאים 3-18.
סך כל הטיפולים בסעיף זה לא יעלה על 100 טיפולים בכל תקופות החברות בתוכנית.
סך כל טיפולי התפתחות הילד כולל את תחומי הטיפול בסעיף 23 וסעיפי המשנה שלו לא יעלה על 45 טיפולים בשנה קלנדרית לילדים בגיל 3-9 ולא יעלה על 30 טיפולים בשנה קלנדרית לילדים בגילאי 10-18.
תקופת אכשרה - 6 חודשים.

16.2
השירות הרפואי
בעיות התפתחות של ילדים: השתתפות בהוצאות טיפול בבעיות התפתחות של ילדים (מעבר לטיפולים המוענקים על פי חוק הבריאות).
מקרה מזכה
בעיות התפתחות אשר התגלו ואובחנו על ידי רופא מומחה, המחייבות טיפול על ידי פזיוטרפיסט* ו/או קלינאי תקשורת, ו/או מרפא בעיסוק, ו/או פסיכולוג ו/או עובד סוציאלי ופסיכולוגים (עו"ס אשר עומדים בקריטריונים שנקבעו על ידי כללית מושלם).
* לרבות טיפולים שאינם נובעים מבעיות התפתחותיות.
זכאות
1. מסלול החזר: סכום השווה ל- 75% מההוצאה בפועל עד 108 ש"ח לטיפול.
2. מסלול הסדר - גילאים 3-9 (לכל התחומים האמורים במקרה מזכה): השתתפות עצמית של 29 ש"ח לטיפול במכוני הסדר בלבד.
3. מסלול הסדר - גילאים 10-18: בטיפולים בתחומים הבאים: ריפוי בעיסוק, קלינאי תקשורת, פיזיותרפיה - השתתפות עצמית של 30 ש"ח לטיפול במכוני הסדר בלבד. בטיפולים בתחומים הבאים: רגשיים/נפשיים המבוצעים ע"י פסיכולוג ו/או עו"ס - השתתפות עצמית של 110 ש"ח לטיפול במכוני הסדר בלבד.
4. הזכאות ניתנת למימוש במסלול ההחזר או במסלול ההסדר או בשניהם יחד.
סך כל הטיפולים בסעיף זה כולל סעיפי המשנה שלו וסעיף 23א (השתתפות בהוצאות טיפול בבעיות התפתחות של ילדים) לא יעלה על 45 טיפולים בשנה קלנדרית לילדים בגילאי 3-9  ולא יעלה על 30 טיפולים בגילאי 10-18.
תקופת אכשרה
6 חודשים.

השירות הרפואי
השתתפות בהוצאות טיפול בבעיות התפתחות של ילדים במכוני הסדר בלבד.
מקרה מזכה
בעיות התפתחות המצריכות טיפולים בתחומים הבאים: טיפול ברכיבה, שחיה וספורט טיפולי.
*להוציא טיפולים שמבוצעים על ידי פזיוטרפיסט (טיפולים הניתנים ע"י פזיוטרפיסט כלולים בסעיף 24), טיפולים באומנות, מוזיקה, תנועה, דרמה בבליותרפיה.
על פי האישורים הרפואיים הנדרשים במכוני הסדר.
זכאות
השתתפות עצמית בסך 45 ש"ח עד 25 טיפולים בשנה קלנדרית לגילאים 3-18 מעבר לזכאות בסעיף 23 וסעיפי המשנה שלו בתקנון "כללית מושלם", ורק לאחר מיצוי הזכאות בסעיפים אלה.
סך כל טיפולי התפתחות הילד כולל את תחומי הטיפול בסעיף 23 בתקנון "כללית מושלם" וסעיפי המשנה שלו לא יעלה על 70 טיפולים בשנה קלנדרית לילדים בגיל 3-9 ולא יעלה על 55 טיפולים בשנה קלנדרית לילדים בגילאי 10-18.
תקופת אכשרה
6 חודשים.

13. טיפולים בהתפתחות הילד
13.1 חבר בגיל  3-10 שנים, הזכאי לטיפולים בהתפתחות הילד במסגרת סל הבריאות הממלכתי, ומיצה את מלוא הטיפולים להם הוא זכאי מסל הבריאות  על פי החוק, יהא זכאי לטיפולים נוספים בכל שנה קלנדרית, במסגרת "מכבי זהב", בתחומים: ריפוי בדיבור, ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, פסיכולוגיה ועבודה סוציאלית כדלקמן:  
13.1.1 הטיפולים יינתנו על פי אישור מראש של מכון מכבי להתפתחות הילד במכון שבהסכם בלבד, ובכפוף לתשלום השתתפות עצמית של החבר בסך 33 ₪ לטיפול. 
13.1.2 חבר שקבל טיפולים במסגרת  סל הבריאות הממלכתי במסלול החזר  במהלך השנה שקדמה למתן הטיפולים במסגרת השב"ן, יהיה זכאי לקבלת החזר גם עבור טיפולים ממכבי זהב  בסך של 110 ש"ח לטיפול, ולא יותר מסכום ההוצאה בפועל בניכוי השתתפות עצמית בסך 33 ש"ח לטיפול. סעיף זה יעמוד בתוקפו עד שיהיה ניתן לספק את מלוא הטיפולים על ידי מכונים שבהסכם במסגרת סל הבריאות הממלכתי.

13.2 חבר בגיל 3-10 שנים, וכן  חבר בגילאים 10-12 המאובחן כבעל הפרעת קשב וריכוז (ADHD ו- ADD) וכן חבר בגילאים 10-18 המאובחן כסומאטי או אוטיסט, יהא זכאי לקבל טיפולים בתחומים: רכיבה טיפולית, טיפולים ביצירה והבעה, טיפולים באמצעות בעלי חיים, ספורט טיפולי ופעילות טיפולית במים (להוציא טיפולים הניתנים על ידי פיזיותרפיסט), אצל מטפלים בהסכם בלבד. הטיפולים יינתנו על פי הפנייה מראש של רופא משפחה, או רופא ילדים, או מכון מכבי להתפתחות הילד ובכפוף לתשלום השתתפות עצמית בסך 72 ש"ח לטיפול. 


13.3. מניין הטיפולים הכולל במקצועות השונים על פי סעיף 13.1, בסעיף 13.2 יחד לא יעלה על 30 טיפולים בשנה קלנדרית.

13.4  אבחוני קשב מסוג TOVA - BRC
חבר זכאי לאבחון TOVA או BRC, אחד בלבד, במכונים שבהסכם בלבד, בכפוף לקבלת הפניה, טרם פניה לספק שבהסכם, מרופא מכבי שהינו אחד מהבאים: מומחה בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מומחה בפסיכיאטרית ילדים ונוער, רופא ילדים עם ניסיון של 3 שנים לפחות בהתפתחות הילד, רופא ילדים או רופא משפחה שעבר התמחות בתחום הפרעת קשב וריכוז, מומחה בנוירולוגיה או בפסיכיאטריה של המבוגר.
בגין הבדיקה ישלם החבר השתתפות עצמית שלא תעלה על 427 ש"ח.

13.5. רשימת המכונים וגובה ההשתתפות העצמית בכל מכון תימצא בסניפי מכבי, באתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
13.6. תקופת המתנה - 6 חודשים. 
13.7. תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.
 

16.5
26. טיפולים בהתפתחות הילד
מהות הכיסוי ביחס לזכאות על פי ”מכבי זהב“: חדש/מתווסף - בהתאם למפורט להלן.
26.1. מקרה מזכה
מבוטח ”מכבי שלי“, הזכאי לטיפולים בהתפתחות הילד ממכבי או המאובחן כבעל הפרעת קשב וריכוז (ADHD ו-ADD), יהיה זכאי לטיפולים בהתפתחות הילד בתחומים: רכיבה טיפולית, טיפולים ביצירה והבעה, טיפולים באמצעות בעלי חיים, ספורט טיפולי ופעילות טיפולית במים (להוציא טיפולים הניתנים על ידי פיזיותרפיסט), בכפוף לתנאים המצטברים הבאים:
26.1.1. גילו של המבוטח 3 שנים ועד 18 שנים.
26.1.2. הטיפולים בוצעו אצל ספקים שבהסכם עם מכבי.
26.1.3. המבוטח קיבל הפניה מרופא משפחה או מרופא ילדים או ממכון מכבי
             להתפתחות הילד.
26.2. גובה הכיסוי
26.2.1. ילד בגיל 3-10 הזכאי לטיפולים בהתפתחות הילד ממכבי ו/או מ“מכבי זהב“,
             ילד בגיל 6-12 המאובחן כבעל הפרעת קשב וריכוז (ADHD ו-ADD) וילד
             בגיל 3-18 המוגדר כסומאטי או המאובחן כסובל מאוטיזם - יהיה זכאי במסגרת
             תכנית ”מכבי שלי“ למכסה של 20 טיפולים (50 טיפולים כולל טיפולי ”מכבי זהב“).
             מכסת טיפולים זו הינה עבור התחומים המפורטים בסעיף 26.1 לעיל בלבד.
26.2.2. ילד בגיל 10-18 אשר היה זכאי לטיפולים בהתפתחות הילד על פי החוק, וילד
             בגיל 12-18 המאובחן כבעל הפרעת קשב וריכוז (ADHD ו-ADD) - יהיה זכאי
             במסגרת תכנית ”מכבי שלי“ בלבד למכסה של 50 טיפולים בתחומים האמורים
             בסעיף 26.1 לעיל.
26.2.3. מבוטח ”מכבי שלי“ יישא בהשתתפות עצמית בסך 65 ש"ח עבור כל טיפול.
26.3. רשימת המטפלים שבהסכם תימצא בסניפי מכבי, באתר האינטרנט של מכבי
          ובמוקד ”מכבי ללא הפסקה“.
26.4. תקופת המתנה - 6 חודשים.
26.5. תשומת לב המבוטח מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

16.6
19. התפתחות הילד
תקופת ההמתנה: 6 חודשים מיום ההצטרפות לתוכנית.
ילדים המבוטחים ב“מאוחדת עדיף“, אשר הינם זכאים לטיפול מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי ונמצא אצלם צורך שהוכר ע“י הגורם המקצועי בקופה, בטיפול בתחום התפתחות הילד ע“י צוות רב מקצועי - מעבר למכסת הטיפולים אשר הוגדרו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, יהיו זכאים לכך בתנאים כמפורט להלן:
19.1 ילדים בגיל 3-6 שנים
         19.1.1 ילדים כאמור לעיל יהיו זכאים לקבל עד 36 טיפולים בשנה (בכל תחומי
                     הטיפול יחד) בנוסף למכסת הטיפולים לה הם זכאים מכוח הוראות חוק
                     ביטוח בריאות ממלכתי.
         19.1.2 הטיפול יינתן במסגרת אחד ממכוני הקופה או במסגרת מכון חיצוני הקשור
                      עם הקופה בהסכם ואשר אליו הופנה המבוטח ע“י הגורם המקצועי בקופה,
                      המבוטח ישלם השתתפות עצמית בגובה 28 ש“ח לטיפול.
19.2 ילדים מעל גיל 6 ועד גיל 9 יהיו זכאים לקבל עד 18 טיפולים בשנה (בכל התחומים
         יחד) בנוסף למכסת הטיפולים לה הם זכאים מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
         תנאי אספקת השירות, כמפורט בסעיף 19.1.2 לעיל.
19.3 הקופה אינה נושאת באחריות מקצועית או בחובת שיפוי מכוח תקנון זה בגין
         טיפול שלא אושר מראש ע“י הסמכות המקצועית בקופה ואשר נרכש
         ביוזמת המבוטח.

16.7
22. רכיבה טיפולית, טיפול במים, במוסיקה, באמנות ובאמצעות בעלי חיים 
תקופת המתנה: 6 חודשים מיום ההצטרפות לתוכנית.
22.1  ילד שטרם מלאו לו 12 שנים, אשר זקוק לטיפול מאלה המנויים בכותרת לעיל, לפי קביעת הסמכות המאשרת בקופה: (רופא התפתחות הילד/רופא נוירולוג), יהא זכאי לקבל עד 40 טיפולים בשנה בכפוף לתשלום השתתפות עצמית בגובה 45 ש״ח לטיפול.
22.2  ילד שמלאו לו 12 שנים וטרם מלאו לו 18 שנים, אשר זקוק לטיפול מאלה המנויים בכותרת לעיל, לפי קביעת הסמכות המאשרת בקופה (רופא התפתחות הילד/רופא נוירולוג), יהא זכאי לקבל עד 24 טיפולים בשנה בכפוף לתשלום השתתפות עצמית בגובה 55 ש״ח לטיפול.
22.3 הטיפולים המפורטים בכותרת הסעיף, יינתנו אצל ספק בהסדר, למעט רכיבה טיפולית, אשר תינתן בהחזר בגובה 75% מההוצאה בפועל ועד 110 ש״ח לטיפול.
22.4 סך הטיפולים בכל התחומים בכל תקופת הביטוח לא יעלה על 100 טיפולים.
22.5 סך הטיפולים בהתאם לסעיף זה ובהתאם לסעיף 27 לתקנון ("התפתחות הילד") לא יעלה על 40 טיפולים לשנה אחת.

27. התפתחות הילד
תקופת המתנה: 6 חודשים מיום ההצטרפות לתוכנית.
מהות השירות ביחס לזכאות על פי ”מאוחדת עדיף“: מתווסף.
ילד בן 3-9 שנים הזכאי מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי לשירותים הנמנים על תחום התפתחות הילד ואשר מיצה את מכסת הטיפולים לה הוא זכאי מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי ומכוח תקנון ”מאוחדת עדיף“, יהיה זכאי לתוספת של עד 15 טיפולים בשנה (בכל תחומי הטיפול גם יחד) בהשתתפות עצמית של 28 ש"ח לטיפול.

1. הגדרות לפרק זה
"שנה" - תקופה המתחילה ביום הטיפול הראשון שבוצע בעמית ומסתיימת בתום השנה הקלנדרית.
2. המקרה המזכה
טיפול בבעיות התפתחות אשר התגלו ואובחנו על ידי רופא ממיין בקופה בתחום התפתחות הילד, אצל ילד עמית מיום לידתו ועד הגיע הילד העמית לגיל 18, המחייבות על פי המלצת הרופא המומחה טיפול על ידי אחד מאלה:
    2.1. פיזיותרפיסט ו/או מרפא בעיסוק ו/או קלינאי תקשורת/רפוי בדיבור/ פסיכולוג. 
    2.2. מטפל ברכיבה טיפולית.
    2.3  מטפל ביצירה והבעה (סוגי התראפיה :תראפיה במוזיקה/ באמנות/בדרמה/בתנועה/ ביבליותרפיה)
    2.4  שחיה טיפולית /ספורט טיפולי.
3.התשלום עבור השירות הרפואי
   3.1. פיזיותרפיסט ו/או מרפא בעיסוק ו/או קלינאי תקשורת / ריפוי בדיבור/ פסיכולוג:
          3.1.1. העמית יהא זכאי לכיסוי, בתנאי שהינו זכאי לטיפולים על פי חוק הבריאות, ולאחר שמיצה את זכאותו על פי חוק הבריאות.
          3.1.2. עמית "לאומית כסף" יהיה זכאי לסך כולל של 30 טיפולים בשנה. העמית יהא זכאי לנצל את מלוא מכסת הטיפולים, או חלקה, בתחום טיפול אחד, או לפצלה בין תחומי הטיפול השונים המכוסים על פי סעיף זה.
          3.1.3. מכון שבהסדר:
הקופה תשלם ישירות למכון שבהסדר את עלות טיפולי הפיזיותרפיה ו/או ריפוי בעיסוק ו/או ריפוי בדיבור ו/או פסיכולוג בכפוף לתשלום השתתפות עצמית כמפורט להלן:
                 3.1.3.1.עמית "לאומית כסף" יישא בהשתתפות עצמית בגובה 32 ש"ח לכל טיפול.
        העמית יהיה זכאי לקבל את רשימת מכוני ההסדר בסניפי הקופה, במוקד שירות הלקוחות ובאתר האינטרנט, כמפורט בגב ההסכם.
        3.1.4.מכון שאינו בהסדר:
        הקופה תשפה את העמית על הוצאותיו הממשיות, אשר הוציא בפועל עבור הטיפול אצל נותן שירות שאינו בהסדר עימה:
                  3.1.4.1. הקופה תשפה את העמית כנגד מסירת קבלות מקוריות בלבד.
                  3.1.4.2. הקופה תשפה את העמית בסכום בשיעור 80% מההוצאות הממשיות אשר הוציא בפועל עבור הטיפול.
                  3.1.4.3. השיפוי לעמיתי "לאומית כסף" הינו עד תקרה בגובה 99 ש"ח לטיפול.  
  3.3. מטפל בהבעה ויצירה (תראפיה במוזיקה/ באמנות/ בדרמה/ בתנועה/ביבליותרפיה)
         3.3.1 עמית "לאומית כסף" יהיה זכאי לסך כולל של 30 טיפולים בשנה. מכסת הטיפולים בהבעה ויצירה נכללת במכסת הטיפולים המפורטת בסעיף 3.1.2. לעיל.
         3.3.2 מכון שבהסדר:
        הקופה תשלם ישירות למכון שבהסדר את עלות הטיפולים בהבעה ויצירה בכפוף לתשלום השתתפות עצמית כמפורט להלן:
                   3.3.2.1. עמית "לאומית כסף" יישא בהשתתפות עצמית בגובה 75 ש"ח לכל טיפול.
3.5. העמית יהיה זכאי לסך כולל של 100 טיפולים  על פי סעיפים 2.2  2.3 ו-2.4 בתקופת הסכם.
3.6. מטפל בשחיה טיפולית*/ספורט טיפולי*
* לא כולל טיפולים, הדורשים אכשרה של פיזיותרפיסט או מרפא בעיסוק, ואינם ניתנים על ידי פיזיותרפיסט או מרפא בעיסוק.
       3.6.1. עמית "לאומית כסף" יהיה זכאי לסך כולל של 30 טיפולים בשנה. מכסת הטיפולים בשחיה טיפולית/ ספורט טיפולי נכללת במכסת הטיפולים המפורטת בסעיף 3.1.2. לעיל.
       3.6.2. מכון שבהסדר:
הקופה תשלם ישירות למכון שבהסדר את עלות הטיפולים בשחיה טיפולית/ ספורט טיפולי בכפוף לתשלום השתתפות עצמית כמפורט להלן:
               3.6.2.1. עמית "לאומית כסף" יישא בהשתתפות עצמית בגובה 75 ש"ח לכל טיפול.
3.7.  העמית יהיה זכאי לסך כולל של 100 טיפולים על פי סעיפים 2.2,  2.3 ו-2.4 בתקופת הסכם
העמית יהיה זכאי לקבל את רשימת מטפלי ההסדר בסניפי הקופה, במוקד שירות הלקוחות ובאתר האינטרנט, כמפורט בגב ההסכם.
4. תקופת אכשרה - 6 חודשים.
תשומת לב העמית מופנית לחלק הכללי על כל תנאיו וסייגיו.
 

1. הגדרות לפרק זה
"שנה" - תקופה המתחילה ביום הטיפול הראשון שבוצע בעמית ומסתיימת בתום השנה הקלנדרית.
2. המקרה המזכה
טיפול בבעיות התפתחות אשר התגלו ואובחנו על ידי רופא ממיין בקופה בתחום התפתחות הילד, אצל ילד עמית מיום לידתו ועד הגיע הילד העמית לגיל 18, המחייבות על פי המלצת הרופא המומחה טיפול על ידי אחד מאלה:
     2.1. פיזיותרפיסט ו/או מרפא בעיסוק ו/או קלינאי תקשורת/רפוי בדיבור/ פסיכולוג. 
     2.2. מטפל ברכיבה טיפולית.
     2.3  מטפל ביצירה והבעה (סוגי התראפיה :תראפיה במוזיקה/ באמנות/בדרמה/בתנועה/ ביבליותרפיה)
     2.4  שחיה טיפולית /ספורט טיפולי.
3. התשלום עבור השירות הרפואי
     3.1. פיזיותרפיסט ו/או מרפא בעיסוק ו/או קלינאי תקשורת / ריפוי בדיבור/ פסיכולוג:
            3.1.1. העמית יהא זכאי לכיסוי, בתנאי שהינו זכאי לטיפולים על פי חוק הבריאות, ולאחר שמיצה את זכאותו על פי חוק הבריאות.
            3.1.2. עמית "לאומית זהב" יהיה זכאי לסך כולל של 55 טיפולים בשנה. העמית יהא זכאי לנצל את מלוא מכסת הטיפולים, או חלקה, בתחום טיפול אחד, או לפצלה בין תחומי הטיפול השונים המכוסים על פי סעיף זה.
            3.1.3. מכון שבהסדר:
הקופה תשלם ישירות למכון שבהסדר את עלות טיפולי הפיזיותרפיה ו/או ריפוי בעיסוק ו/או ריפוי בדיבור ו/או פסיכולוג בכפוף לתשלום השתתפות עצמית כמפורט להלן:
                     3.1.3.2. עמית "לאומית זהב" יישא בהשתתפות עצמית בגובה 20 ש"ח לכל טיפול.
העמית יהיה זכאי לקבל את רשימת מכוני ההסדר בסניפי הקופה, במוקד שירות הלקוחות ובאתר האינטרנט, כמפורט בגב ההסכם.
          3.1.4. מכון שאינו בהסדר:
          הקופה תשפה את העמית על הוצאותיו הממשיות, אשר הוציא בפועל עבור הטיפול אצל נותן שירות שאינו בהסדר עימה:
                    3.1.4.1. הקופה תשפה את העמית כנגד מסירת קבלות מקוריות בלבד.
                    3.1.4.2. הקופה תשפה את העמית בסכום בשיעור 80% מההוצאות הממשיות אשר הוציא בפועל עבור הטיפול.
                    3.1.4.4. השיפוי לעמיתי "לאומית זהב" הינו עד תקרה בגובה 130 ש"ח לטיפול.
 .3.2. מטפל ברכיבה טיפולית לעמיתי "לאומית זהב"
        3.2.1. עמית "לאומית זהב", יהיה זכאי לסך כולל של 20 טיפולים בשנה ברכיבת סוסים טיפולית הנכללת במסגרת הטיפולים המפורטים בסעיף 3.1.2 ובנוסף 10 טיפולים מעבר למכסה זו.
        3.2.2  עמית "לאומית זהב"  יהיה זכאי לסך כולל של 100 טיפולים על פי סעיפים 2.2 2.3  ו-2.4 בכל תקופת החברות בתכנית.
        3.2.2. הקופה תשפה את העמית על הוצאותיו הממשיות אשר הוציא בפועל עבור טיפול ברכיבת סוסים טיפולית:
                    3.2.2.1. הקופה תשפה את העמית כנגד מסירת קבלות מקוריות בלבד.
                    3.2.2.2. הקופה תשפה את העמית בסכום בשיעור 80% מההוצאות הממשיות אשר הוציא בפועל עבור הטיפול.
                    3.3.2.3. השיפוי לעמיתי "לאומית זהב" הינו עד תקרה בגובה 61 ש"ח לטיפול. 
3.3. מטפל בהבעה ויצירה (תראפיה במוזיקה/ באמנות/ בדרמה/ בתנועה/ביבליותרפיה)
        3.3.1 עמית "לאומית זהב" יהיה זכאי לסך כולל של 55 טיפולים בשנה. מכסת הטיפולים בהבעה ויצירה נכללת במכסת הטיפולים המפורטת בסעיף 3.1.2. לעיל.
        3.3.2 מכון שבהסדר:
הקופה תשלם ישירות למכון שבהסדר את עלות הטיפולים בהבעה ויצירה בכפוף לתשלום השתתפות עצמית כמפורט להלן:
                  3.3.2.2. עמית "לאומית זהב" יישא בהשתתפות עצמית בגובה  45 ש"ח לכל טיפול.
3.5 העמית יהיה זכאי לסך כולל של 100 טיפולים על פי סעיפים 2.2  2.3 ו-2.4 בתקופת הסכם.
3.6 מטפל בשחיה טיפולית*/ספורט טיפולי.
* לא כולל טיפולים, הדורשים אכשרה של פיזיותרפיסט או מרפא בעיסוק, ואינם ניתנים על ידי פיזיותרפיסט או מרפא בעיסוק.
       3.6.1 עמית "לאומית זהב" יהיה זכאי לסך כולל של 55 טיפולים בשנה. מכסת הטיפולים בשחיה טיפולית/ ספורט טיפולי נכללת במכסת הטיפולים המפורטת בסעיף 3.1.2. לעיל.
        3.6.2 מכון שבהסדר:
הקופה תשלם ישירות למכון שבהסדר את עלות הטיפולים בשחיה טיפולית/ ספורט טיפולי בכפוף לתשלום השתתפות עצמית כמפורט להלן:
                 3.6.2.2. עמית "לאומית זהב" יישא בהשתתפות עצמית בגובה 45 ש"ח לכל טיפול.
3.7.  העמית יהיה זכאי לסך כולל של 100 טיפולים  על פי סעיפים 2.2,  2.3 ו-2.4 בתקופת הסכם
העמית יהיה זכאי לקבל את רשימת מטפלי ההסדר בסניפי הקופה, במוקד שירות הלקוחות ובאתר האינטרנט, כמפורט בגב ההסכם.
4. תקופת אכשרה - 6 חודשים.
תשומת לב העמית מופנית לחלק הכללי על כל תנאיו וסייגיו.
 

טיפולים בהתפתחות הילד
1. טיפול על ידי צוות רב מקצועי בילדים עד גיל 9 שנים. צוות רב מקצועי כולל:
    רופא מומחה בנוירולוגיית ילדים או רופא ילדים מומחה בעל ניסיון בתחום התפתחות
    הילד, פסיכולוג, פיזיותרפיסט, עובד סוציאלי, קלינאי תקשורת, מרפא בעיסוק.
2. ריפוי בהפרעות דיבור לילדים עד גיל תשע שנים.
3. טיפול בילדים עם הפרעה התפתחותית סומטית עד גיל 18.
4. טיפול בילדים המצויים בספקטרום האוטיסטי עד גיל 18.
5. טיפול בילדים עם הפרעות קשב וריכוז עד גיל 6.
6. טיפול בילדים עם ליקויי למידה עד גיל 6.

כמות טיפולים
* עד גיל 3 - ללא הגבלה במספר הטיפולים.
* מגיל 3 עד 6 - עד 54 טיפולים בשנה קלנדרית ולא יותר מ- 27 טיפולים לאותו מקצוע.
* מגיל 6 עד 9 - עד 18 טיפולים בשנה קלנדרית ולא יותר מ- 9 טיפולים לאותו מקצוע.
* ילד עם הפרעה התפתחותית סומטית - ללא הגבלה במספר הטיפולים.
* ילד המצוי בספקטרום האוטיסטי - עד 3 טיפולים בשבוע.
* ניתן לממש את הזכאות לטיפולים במקצוע אחד או במספר מקצועות.
* האבחון יהיה בנוסף לכמות הטיפולים הניתנים בשנה קלנדרית.

פטורים מתשלום השתתפות עצמית
* מבוטח עד גיל 3.
* מבוטח שאחד מהוריו זכאי לגמלת הבטחת הכנסה. (במקרה זה, ילדים על ספקטרום האוטיזם זכאים לפטור מלא עד גיל 18).
* מבוטח המאובחן עם הפרעה התפתחותית סומטית.

זמני המתנה / החזרים
* החל מיום 1.9.20, הקופה אינה מחוייבת במתן החזרים לטיפול, כמפורט בחוזר האגף לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 07/2020 - שירותים בתחום התפתחות הילד - עדכון.
* במידה וכן יינתן החזר על ידי הקופה, הוא יתקיים בתנאים הבאים: 
   - החזר בגובה עלות הטיפול בתעריפון משרד הבריאות  
     לאותו המקצוע, בניכוי סכום ההשתתפות העצמית. 
   - למבוטח הפטור מתשלום ההשתתפות העצמית,
     החזר בגובה עלות הטיפול בתעריפון משרד הבריאות לאותו המקצוע.
   - גובה ההחזר לא יהיה יותר מהעלות בפועל.