|
 |
|
|
|
|
|
לאומית זהב
שם המבטח
הצטרפות לתכנית
כל מבוטח בקופה זכאי להצטרף לתוכנית ללא תנאים והגבלות, ללא תלות במצבו הבריאות וללא תהליך חיתום.
הצטרפות לתוכית מבוצעת במרפאות הקופה (אצל נציג קשרי לקוחות) ובמוקד הטלפוני.
*לתקנון תוכנית לאומית זהב
דמי השתתפות
פרמיה בגין ילדים - במשפחה בה לפחות אחד ההורים חבר בתוכנית, החל מילד רביעי חינם.
הפרמיה מוצמדת מדי חודש למדד. הפרמיה משתנה על פי גילו הביטוחי של העמית, במועד התשלום בפועל.
* גיל 0 עד 18 - 13.13 ₪
* גיל 18 עד 24.5 - 38.92 ₪
* גיל 24.5 עד 29.5 - 62.30 ₪
* גיל 29.5 עד 34.5 - 80.49 ₪
* גיל 34.5 עד 39.5 - 88.09 ₪
* גיל 39.5 עד 44.5 - 112.35 ₪
* גיל 44.5 עד 49.5 - 120.44 ₪
* גיל 49.5 עד 50.5 - 123.69 ₪
* גיל 50.5 עד 51.5 - 124.47 ₪
* גיל 51.5 עד 59.5 - 127.48 ₪
* גיל +59.5 - 127.74 ₪
(נכון ל- 06/2022)
קהל יעד
* מבוטח לאומית.
* אין חובת חברות בתוכנית "לאומית כסף" לפני ההצטרפות ללאומית זהב.
תקופת התכנית
ללא הגבלת זמן.
אופן הגשת תביעה
* להגשת תביעה, העבר לקופה הפניית רופא בצרוף חשבונית וקבלה מקורית.
* במקרה של ניתוח, העבר הפניית רופא, סיכום אשפוז / ניתוח, קבלה וחשבונית מקורית וכל מידע רלוונטי אחר שתדרוש הקופה.
* הקופה רשאית לנהל חקירה ובדיקת תביעה, ובתנאי שלא תעלה על 60 יום, ממועד הגשת כל המסמכים הנדרשים.
אופן הגשת ערעור
* מבוטח רשאי לערער על החלטת הקופה בפני מוסדות הערר של הקופה.
* להגשת הערעור, מסור לוועדת הערר את המסמכים והמידע הרפואי הרלוונטיים.
* המבוטח רשאי להופיע בפני וועדת הערר או להיות מיוצג בועדת הערר על ידי כל אדם אחר מטעמו, כולל רופא.
* הגשת ערר לא שוללת מהמבוטח את זכותו לפניה לערכאות משפטיות בעניין.
ביטול התכנית
* ביוזמת המבוטח:
- המבוטח רשאי לבטל את חברותו בתוכנית על ידי הודעה בכתב לקופה.
- הביטול יכנס לתוקף תוך חודש ימים, מיום מסירת ההודעה.
* ביוזמת המבטח:
- המבטח רשאי להפסיק את חברות המבוטח בתוכנית באם לא שולם תשלום חודשי כסדרו, הוגשה תביעה כוזבת לתשלום או כל עילה אחרת לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי או חוקים אחרים.
- בהגשת תביעה כוזבת, הפסקת חברות המבוטח לא תגרור הפסקת חברות של ילדיו.
- באי תשלום התשלום החודשי, תשלח הקופה התראה בכתב, חודשיים מראש, לפני הפסקת החברות.
תקופת אכשרה
* בין 0 ל- 18 חודשים - בהתאם לשירות המבוקש.
* תקופת האכשרה תחושב לפי כל התקופה בה המבוטח חבר באחת מתוכניות הקופה באופן רציף. התקופה תתאפס בכל ביטול תוכנית ותחל מחדש בכל הצטרפות מחדש.
* מבוטח שעבר מקופה אחרת בה היה מבוטח בתכנית שב"ן והצטרף לתוכנית תוך 90 יום מהמועד בו נרשם כחבר בקופה, יהיה פטור מתקופת אכשרה (בהתאם לזכאות בתוכנית ובהשוואה לזכאות בתוכנית השב"ן בה היה מבוטח בקופה ממנה עבר).
תנאים והגבלות
* הקופה רשאית, באישור משרד הבריאות, לשנות מעת לעת את זכויות המבוטח בתוכנית השב”ן ואת תשלומם.
* תקופת חברות בהסכם / בתוכנית, תחושב לפי כל התקופה בה המבוטח חבר באחת מתוכניות הקופה, באופן רציף או לסירוגין.
* הקופה לא אחראית במתן השירות הרפואי, באם המבוטח זכאי לטיפול רפואי מתוקף החוקים הבאים: חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, חוק שירות ביטחון, חוק המשטרה, חוק שרות בתי הסוהר, חוק הנכים, חוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה, חוק נכי רדיפות הנאצים ונכי מלחמות הנאצים.
* במקרה המכוסה במסגרת חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים או חוק הביטוח הלאומי, המבוטח זכאי לכיסוי הניתוחים בבית חולים פרטי וכן חוות דעת שניה כמפורט בהסכם התוכנית.
מידע מפורט ניתן למצוא באתר "המוסד לביטוח לאומי".
מידע נוסף
* אתר אינטרנט: www.leumit.co.il
* מוקד טלפוני: 5075* / 03-6080720 / 1-700-507-507