|
 |
|
|
|
|
|
מכבי שלי
שם המבטח
הצטרפות לתכנית
כל מבוטח בקופה זכאי להצטרף לתוכנית ללא תנאים והגבלות, ללא תלות במצבו הבריאות וללא תהליך חיתום.
ההצטרפות לתוכנית מבוצעת לאחר מילוי טופס הרשמה - הטופס זמין במרפאות הקופה / באתר האינטרנט / במוקד הטלפוני.
במועד טופס ההרשמה, יחתום המבוטח על ויתור סודיות רפואית (ניתן לדחות חתימה זאת, לרגע שיהיה צורך בכל למימוש זכאות).
* לתקנון תוכנית מכבי שלי
דמי השתתפות
בכל רובד של תכנית שירותי הבריאות הנוספים יגבו דמי חבר עבור 3 ילדים בלבד בני אותה משפחה. ילד רביעי והלאה באותו רובד ביטוח חינם.
דמי החבר מתעדכנים על פי מדד המחירים לצרכן, אחת לחודש.
* עד גיל 17- 28.68 ₪
* גיל 18 עד 24 - 75.07 ₪
* גיל 25 עד 29 - 79.12 ₪
* גיל 30 עד 45 - 102.98 ₪
* גיל 46 עד 60 - 112.30 ₪
* גיל 61 עד 70 - 127.78 ₪
* מעל גיל 71 - 127 ₪
(נכון ל- 01/07/2022)
קהל יעד
מבוטח מכבי שירותי בריאות בתוכנית מכבי "מגן זהב" (ההצטרפות לתוכנית זאת מותנת בהצטרפות לתוכנית "מגן זהב").
תקופת התכנית
ללא הגבלת זמן.
אופן קבלת שירות/החזר
* החזר ינתן כנגד קבלה וחשבונית מס מקורית.
* סכום ששולם בדולרים יומר לערך בשקלים לפי השער היציג בעת תשלום המבוטח.
אופן הגשת תביעה
* בקשה למימוש זכואת תוגש בכתב למרפאות מכבי, והחלטה תינתן תוך 61 יום (למעט אם קיים צורך בריאותי דחוף).
* החזר יעשה כנגד מסירת קבלה וחשבונית מס מקוריות. תשלום ההחזר יבוצע לחשבון הבנק ממנו נגבה התשלום החודשי.
* במקרים בהם מימוש הזכאות מצטברת בהגדרתה ואינה חד פעמית, התאריך הקובע לתקרת הזכאות, הוא החודש בו מוצתה הזכאות לראשונה.
* הקופה רשאית לקזז מהסכום המגיע כהחזר למבוטח, סכומים המגיעים לה בגין התשלום החודשי בפיגור וחובות קודמים.
אופן הגשת ערעור
* מבוטח המבקש לערער על החלטת הקופה, רשאי להגיש מסמכים וחוות דעת רפואית כפי שימצא לנכון או כפי שיתבקש על ידי מנהלת השירותים הנוספים של הקופה.
* מבוטח שבוטלה חברותו בשל החלטת הקופה בעקבות מסירת מידע כוזב, העלמת עובדות וכו', רשאי לערער על החלטת הקופה תוך 60 יום מיום ההודעה אודות ביטול החברות.
* את המסמכים יש לשלוח לכתובת: רח המרד 27 תל אביב.
ביטול התכנית
* ביוזמת המבוטח:
- המבוטח רשאי לבטל את החברות בתוכנית ולהישאר מבוטח של הקופה, על ידי טופס "ביטול חברות בתכניות הנסופות במכבי שירותי בריאות" / הודעת ביטול במכתב רשום / הודעת מיופה כח.
- הביטול יכנס לתוקף תוך חודש ימים, מיום מסירת ההודעה.
- הפסקת חברות בקופה עצמה תגרור הפסקת זכויות שב"ן מאותו מועד.
- הפסקת תשלום התשלום החודשי לא תחשב כהודעה על הפסקת חברות.
* ביוזמת המבטח:
- המבטח רשאי להודיע למבוטח על ביטול החברות בתוכנית תוך 180 יום. זאת באם המבוטח לא משלם את חובותיו לקופה ולאחר שנשלחו למבוטח שתי התראות בגין פיגור בתשלום.
- למבוטח שמסר מידע כוזב או העלים עובדות בעת הגשת בקשה / תביעה למימוש זכות כשלהי, זכאית הקופה לתבוע מהמבוטח פיצוי נזק / הוצאה שנגרמו עקב כך, וכן להפסיק את חברותו בתוכנית (בתנאי שחלפו 60 יום מיום ההודעה בכתב ששלחה אליו).
- ביטול חברות מבוטח, לא תמנע רישום מחדש כמבוטח בקופה ובתנאי שהסדיר את חובו. ותקופת ההמתנה תחושב מחדש (ממועד ההצטרפות האחרון).
תקופת אכשרה
* בין 0 ל- 24 חודשים - בהתאם לשירות המבוקש.
* תקופת האכשרה מתחילה לכל חבר בהצטרפותו ומסתיימת בתום התקופה הנקובה בכל סעיף, אלא אם צוין אחרת.
* מבוטח שעבר מקופה אחרת בה היה מבוטח בתכנית שב"ן והצטרף ל"מגן זהב" תוך 90 יום מהמועד בו נרשם כחבר במכבי, יהיה פטור מתקופת אכשרה (בהתאם לזכאות ב- "מגן זהב" ובהשוואה לזכאות בתוכנית השב"ן בה היה מבוטח בקופה ממנה עבר).
* תקופה האכשרה תחושב פעם אחת למבוטח כל עוד נמצא בתוכנית. תקופת האכשרה תתאפס בכל פעם בה המבוטח הצטרף לשירותי בריאות נוספים מחדש.
* ביוזמת המבוטח:
- המבוטח רשאי לבטל את החברות בתוכנית ולהישאר מבוטח של הקופה, על ידי טופס "ביטול חברות בתכניות הנסופות במכבי שירותי בריאות" / הודעת ביטול במכתב רשום / הודעת מיופה כח.
- הביטול יכנס לתוקף תוך חודש ימים, מיום מסירת ההודעה.
- הפסקת חברות בקופה עצמה תגרור הפסקת זכויות שב"ן מאותו מועד.
- הפסקת תשלום התשלום החודשי לא תחשב כהודעה על הפסקת חברות.
* ביוזמת המבטח:
- המבטח רשאי להודיע למבוטח על ביטול החברות בתוכנית תוך 180 יום. זאת באם המבוטח לא משלם את חובותיו לקופה ולאחר שנשלחו למבוטח שתי התראות בגין פיגור בתשלום.
- למבוטח שמסר מידע כוזב או העלים עובדות בעת הגשת בקשה / תביעה למימוש זכות כשלהי, זכאית הקופה לתבוע מהמבוטח פיצוי נזק / הוצאה שנגרמו עקב כך, וכן להפסיק את חברותו בתוכנית (בתנאי שחלפו 60 יום מיום ההודעה בכתב ששלחה אליו).
- ביטול חברות מבוטח, לא תמנע רישום מחדש כמבוטח בקופה ובתנאי שהסדיר את חובו. ותקופת ההמתנה תחושב מחדש (ממועד ההצטרפות האחרון).
חישוב תקופות האכשרה בתוכניות הקופה תחושב במקביל, בשתי התכניות, באופן חופף.
תנאים והגבלות
* מכבי שירותי בריאות רשאית לבטל מהתוכנית זכאויות מסויימות אם הוכנסו במסגרת סל הבריאות הממלכתי. בסמכות הקופה שינוי התנאים האמורים לפי שיקול דעתה ובכפוף לחוק.
* למימוש הזכאויות בתוכנית, יש לממש קודם את הזכאות הניתנת במסגרת "מכבי זהב".
* מכבי שירותי בריאות לא יספקו החזר / שירות רפואי, אם המבוטח זכאי לטיפול רפואי מתוקף החוקים הבאים: חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, חוק תגמולים לנפגעי איבה, ביטוח נפגעי עבודה, חוק הנכים, חוק תגמולים לאסירי ציון ובני משפחותיהם, חוק נכי רדיפות הנאצים וחוק תגמולים לחיילים ובני משפחותיהם.
מידע מפורט ניתן למצוא באתר "המוסד לביטוח לאומי"
מידע נוסף
אתר אינטרנט: www.maccabi4u.co.il
מוקד טלפוני: 3555* / 1-700-50-53-53
דואר: רח' המרד 27 תל אביב.