ראשי
שתף
צור קשר
דרג

חבילת הריון ולידה בהתאם לתוכניות הביטוחים המשלימים של קופות החולים

 

.

רקע
התוכניות לשירותי בריאות נוספים (השב"ן/ הביטוחים המשלימים) של כלל קופות החולים כוללות "חבילת היריון ולידה" המעניקה למבוטחות שירותים שונים במהלך ההיריון ועד ל- 6 חודשים לאחר מכן.
בנוסף, תכניות השב"ן כוללות גם פרקים שונים המעניקים זכאויות שונות נוספות לתקופת ההיריון והלידה מעבר ובנוסף לחבילת ההיריון והלידה כגון; סקירת מערכות, הבראה ליולדת, ייעוץ הנקה, בדיקות גנטיות וכדומה.
לאחרונה קופות החולים ביצעו שינוי בזכאות במסגרת "חבילת היריון ולידה" בתכניות השב"ן באישורו של משרד הבריאות. טרום השינוי "חבילת היריון ולידה" במתכונתה הקודמת הובילה לעליה חדה במחיריהם של מטפלים/שירותים/ אביזרים הניתנים במסגרת חבילת ההיריון והלידה, ביניהן שירותי הדולה, הייעוציים, אביזרים ומשאבות הנקה ועוד, בשל אי הגבלת ההחזרים הניתנים ע"י הביטוחים המשלימים לתקרה, וזאת כאשר כבר כיום קיימת ב"חבילת היריון ולידה" השתתפות עצמית בסך של 25%. דבר זה הוביל לכך שהספקים הם אלו שנהנו מהזכאות הרחבה שניתנה בשב"ן יותר מאשר המבוטחות עצמן.
בנוסף, היו תלונות של יולדות שמיצו את מלוא סכום הזכאות כבר בילד הראשון ונתקלו בקשיים פיננסיים למימון בדיקות רפואיות בילדים הנוספים.

לאור האמור אישר המשרד שינוי של "חבילת ההיריון והלידה" על מנת להגן על ציבור היולדות:
1. הוגבלו סכומי ההחזר ושופרו מנגנוני הרכש-
     דולה/ תומכת לידה- תקרת החזר של עד  1,500 ש"ח לכל היריון.
     ייעוץ שינה לתינוק, אחות פרטית בבית היולדת, ייעוץ אישי בבית היולדת לפעילות גופנית על ידי מאמן כושר ו/או לתזונה נכונה ליולדת על ידי תזונאית מוסמכת - תקרת החזר של עד 400 ש"ח לכל ייעוץ.
     הבראה לאחר לידה - עד 400 ש"ח ללילה (אלא אם צוינה מגבלה אחרת בתכנית במסגרת פרק ייעודי של "הבראה לאחר לידה").   
     תקרת ההחזר בגין ייעוץ אצל רופא מומחה תעמוד על סך של 700 ש"ח.
    המהלך צפוי להביא להפחתת המחירים ללא פגיעה ביולדות. שינוי זה ייכנס לתוקף ב- 1.1.19.

2. רכישת האביזרים שהוגדרו ב"חבילת היריון ולידה" תתקיים בבתי מרקחת של הקופות או במרפאות הקופה על מנת להבטיח מחירים מוזלים ובקרה של הגורמים הרפואיים הרלוונטיים של הקופות.
    כאשר זכאות זו תהיה מעבר ובנוסף לחבילת ההיריון ולא "תנגוס" בסכומי ההחזר המגיעים ליולדת במסגרת "חבילת היריון ולידה" וללא צורך בפנייה לקופה לקבלת החזר כספי.
    יצוין, כי מתן זכאות בדרך של הסדרים כאמור וללא צורך בבקשת החזרים מהקופה היא מקילה על המבוטחות ומאפשרת שרות מיטבי, נוח, קל ובטוח לשימוש. שינוי זה ייכנס לתוקף ב- 1.1.19.

3. הגבלת ההטבות להריון הבודד לכדי 2,000 ש"ח מבלי לפגע בזכאות הכוללת של 8,000 ש"ח. שינוי זה ייכנס לתוקף ב- 1.4.19.

משרד הבריאות ימשיך לשמור ולהגן על ציבור היולדות כדי להבטיח זכאות למקסימום שירותים במחיר מינימלי.

שאלות נפוצות ותשובות
 שאלה: מתי השינוי בכיסוי "חבילת היריון ולידה" יכנס לתוקף?
    תשובה: השינוי בכיסוי "חבילת היריון ולידה" יכנס לתוקפו ביום 1.1.2019, אולם על מנת לשמור על זכאות המבוטחות אשר נמצאות כבר כיום במהלך היריון, ההגבלה על סך 2,000 ש"ח להיריון בודד תיכנס לתוקפה החל מיום 1.4.19.
    עד לתאריך 1.4.2019 הסכום לו תהא זכאית המבוטחת הינו 75% מההוצאה בפועל ועד ל 8,000 ש"ח לכלל ההריונות יחד, בכפוף למגבלות התקרה על שירותים וייעוציים הכלולים בכיסוי המעודכן.

 שאלה: האם השינוי יחול גם על נשים אשר ההיריון שלהן החל לפני 1.1.2019?
    תשובה: על מנת לשמור על זכאות המבוטחות אשר נמצאות כבר כיום במהלך היריון, ההגבלה על סך 2,000 ש"ח להיריון בודד תיכנס לתוקפה החל מיום 1.4.19.
    עד לתאריך 1.4.2019 הסכום לו תהא זכאית המבוטחת הינו 75% מההוצאה בפועל ועד ל 8,000 ש"ח לכלל ההריונות יחד, בכפוף למגבלות התקרה על שירותים וייעוציים הכלולים בכיסוי החדש.
    השינוי לגבי האביזרים ייכנס לתוקף ב- 1.1.19 גם לגבי מי שבהיריון כיום. כל המבוטחות יוכלו לרכוש את האביזרים בבתי המרקחת של הקופות או במרפאות תמורת סכום השתתפות עצמית מינימאלי.

 שאלה: עד לחודש אפריל 2019 ניצלתי מ"חבילת היריון ולידה" סכום של 8,000 ש"ח עבור הריונות. האם מיום השינוי אהיה זכאית לסכום של 2,000 ש"ח לכל היריון נוסף?
    תשובה: לא. הכיסוי "חבילת היריון ולידה" כולל תקרה מצטברת של 8,000 ש"ח לכלל ההריונות, לרבות ניצול קודם של "חבילת היריון ולידה".

 שאלה: עד ליום 1.4.2019 ניצלתי מ"חבילת היריון ולידה" סכום של 1,500 ש"ח עבור היריון זה. כמה נשאר לי עוד לנצל עבור אותו היריון לאחר ה – 1.4.2019.
    תשובה: מיום 1.4.2019 תחול מגבלה של 2,000 ש"ח להיריון בודד, סכום זה יחושב עבור היריון נוכחי, לרבות ניצול סכומים מכיסוי "חבילת היריון ולידה" טרום השינוי.
    ז"א, שתישאר לך יתרה של 500 ש"ח לניצול מכיסוי זה עבור ההיריון הנוכחי.

 שאלה: משרד הבריאות שם לעצמו יעד לעודד הנקה, אם כך מדוע בוטלו רכישת אביזרים להנקה במסגרת "חבילת היריון ולידה"?
    תשובה: לא בוטלה רכישת אביזרים להנקה, שונתה הזכאות כך שרכישת האביזרים שהוגדרו ב"חבילת היריון ולידה" תתקיים בבתי מרקחת של הקופות או במרפאות הקופה,
    זאת, על מנת להבטיח מחירים מוזלים ובקרה של הגורמים הרפואיים הרלוונטיים של הקופות.
    זכאות זו תהיה מעבר ובנוסף לחבילת ההיריון ולא "תנגוס" בסכומי ההחזר המגיעים ליולדת במסגרת "חבילת היריון ולידה", וללא צורך בפנייה לקופה לקבלת החזר כספי (זוהי למעשה הרחבה של הכיסוי).
    יצוין, כי מתן זכאות בדרך של הסדרים כאמור וללא צורך בבקשת החזרים מהקופה מקילה על המבוטחות ומאפשרת שרות מיטבי, נוח, קל ובטוח לשימוש.
    חבילת היריון ולידה טרום השינוי הובילה לעליה חדה במחירי האביזרים הניתנים במסגרת חבילת ההיריון, בשל אי הגבלת ההחזרים הניתנים ע"י הביטוחים המשלימים לתקרה,
    וזאת כאשר כבר כיום קיימת בחבילת היריון ולידה השתתפות עצמית בסך של 25% ולכן בוצע השינוי האמור.

 שאלה: מיום 1.1.2019 יוגבלו ההחזרים עבור הייעוציים השונים כדוגמת: דולה, ייעוץ אצל רופא מומחה יועץ, ייעוץ תזונאית וכו'. האם החזרים אלו יופחתו מהתקרה של 2,000 ש"ח להיריון?
    תשובה: כן. החזרים עבור כלל השירותים במסגרת הכיסוי של חבילת היריון ולידה הינם כחלק מהתקרה עבור היריון בודד (ולא מעבר), אולם עד ליום 1.4.2019
    לא תחול תקרה בסך 2,000 ש"ח להיריון בודד, אלא תישאר התקרה בסך 8,000 ש"ח בלבד לכלל ההריונות.

 שאלה: ביצעתי רכישות של אביזרים ושירותים עוד לפני חודש ינואר 2019, מתוך הבנה כי אני אהיה זכאית להחזר בגינם עד לסך של 8,000 ש"ח, וטרם הגשתי אותם לקופת החולים לקבלת החזר.
    האם אני אהיה זכאית להחזר עבורם רק עד לסך של 2,000 ש"ח?
    תשובה: מבוטחות יהיו זכאיות להחזר בגין רכישות של שירותים אשר בוצעו לפני ה- 1.1.2019 (מועד כניסת השינוי לתוקף) והינם נכללים במסגרת הכיסוי של "חבילת היריון ולידה" על פי הכיסוי טרום השינוי בתקנוני השב"ן של קופות החולים,
    בכפוף להצגת קבלות עליהן מצוין תאריך הרכישה כאמור לעיל, וזאת גם אם הוגשו לקופה לאחר ה- 1.1.19, ללא הגבלת התקרה לסך של 2,000 ש"ח להיריון בודד.
    כל זאת ובלבד שסך ההחזרים אשר ניתנו למבוטחת, לרבות ניצול קודם של חבילת היריון ולידה בתכנית השב"ן של הקופה, לא יעלה על סך של 8,000 ש"ח לכל תקופת החברות.

 שאלה: היכן ניתן מינואר לרכוש אביזרים ליולדת?
    תשובה: רכישת האביזרים שהוגדרו ב"חבילת היריון ולידה" תתקיים בבתי מרקחת של הקופות או במרפאות הקופה על מנת להבטיח מחירים מוזלים ובקרה של הגורמים הרפואיים הרלוונטיים של הקופות.
    כאשר זכאות זו תהיה מעבר ובנוסף לחבילת ההיריון ולא "תנגוס" בסכומי ההחזר המגיעים ליולדת במסגרת "חבילת היריון ולידה" וללא צורך בפנייה לקופה לקבלת החזר כספי.
    יצוין, כי מתן זכאות בדרך של הסדרים כאמור וללא צורך בבקשת החזרים מהקופה היא מקילה על המבוטחות ומאפשרת שרות מיטבי, נוח, קל ובטוח לשימוש. שינוי זה ייכנס לתוקף ב- 1.1.19.

 שאלה: האם תהיה קיימת תקרת החזר בגין ביצוע בדיקות?
    תשובה: ההחזרים בגין בדיקות במהלך ההיריון הינם 75% מההוצאה בפועל.
    לא תהיה קיימת הגבלת סכומי ההחזר על ביצוע בדיקות, למעט המגבלה הכוללת של ההיריון הבודד (2,000 ש"ח להיריון בודד מיום 1.4.2019) וסך כל ההריונות יחדיו (8,000 ש"ח).

 שאלה: אילו זכאויות נוספות בנושא היריון ולידה קיימות מעבר ל"חבילת היריון ולידה"?
    תשובה: תכניות השב"ן כוללות גם פרקים שונים המעניקים זכאויות שונות נוספות לתקופת ההיריון והלידה מעבר ובנוסף לחבילת ההיריון והלידה כגון; סקירת מערכות, הבראה ליולדת, ייעוץ הנקה, בדיקות גנטיות וכדומה.
    ניתן לברר ולהשוות לגבי הזכאויות השונות בכלל תכניות השב"ן של קופות החולים, כאן, באתר כל הבריאות.

ערכים לדוגמה
בדיקות מי שפיר
סקירת מערכות עובר
שקיפות עורפית
בדיקות גנטיות
סיסי שליה
הבראה ליולדת
בדיקת כרומוזומי העובר בדם האישה ההרה (NIPT)
סל זכויות הריון ולידה