|
רקע
במסגרת חוק התכנית הכלכלית לשנת 2016 נקבעה סדרת רפורמות, ובכלל זה מעבר מלא של הכיסוי לניתוחים בתוכניות הביטוח המשלים (שב"ן) של קופות החולים ושל הביטוחים המסחריים החדשים של חברות הביטוח (שמשווקים החל מ- 1.7.16), לשיטת "ההסדר", דהיינו - מימוש הכיסוי על ידי רופאים ומוסדות הקשורים בהסכם עם הקופה.
מהם השינויים העיקריים שחלים מתאריך 1.7.16 כתוצאה מהרפורמה?
עיקרי הרפורמה:
1. העמית בביטוח המשלים יכול לבחור את הרופא המנתח מתוך רשימת רופאים מומחים הנמצאים בהסדר עם הקופה במסגרת השב"ן (למעט חריגים כמצוין בסעיף 4 להלן).
2. העמית משלם השתתפות עצמית אחת עבור הניתוח, אשר כוללת את כל רכיבי ההוצאה בניתוח, כולל הוצאות חדר ניתוח, שכר מנתח ואביזרים מושתלים. לא נגבה כל תשלום נוסף בגין הניתוח.
3. כל רופא שקשור בהסכם עם הקופות לביצוע ניתוחים במסגרת הביטוחים המשלימים, מוכר גם כרופא מייעץ במסגרת הביטוחים המשלימים. המבוטח נדרש לתשלום השתתפות עצמית בלבד עבור הייעוץ אצל רופא זה.
4. לא ניתן החזר כספי על ניתוח אשר בוצע על ידי רופא מנתח, אשר אינו בהסדר עם הקופה (למעט מקרים חריגים שיאושרו מראש על ידי משרד הבריאות).
5. שמות הרופאים המנתחים וההשתתפויות העצמיות מפורסמות באתרי האינטרנט של הקופות ובמרפאות.
מדוע משרדי הבריאות והאוצר קידמו את הרפורמה? כיצד היא משרתת את המבוטחים?
לרפורמה ישנן שתי מטרות עיקריות. הראשונה היא להקל על העמית בהיבט הבירוקרטי - עד כה בחלק מהמקרים, העמית נאלץ לטפל בכוחות עצמו בכל ההיבט הבירוקרטי, קרי, תשלום למנתח, לבית החולים ועבור האביזרים המושתלים ובקבלת החזר חלקי מקופת החולים. כתוצאה מהרפורמה הנוכחית, העמית יקבל את כל הניתוח על כל מרכיביו ישירות מקופת החולים בכפוף לתשלום השתתפות עצמית.
המטרה השנייה לרפורמה היא יצירת שקיפות ביחס לגובה ההשתתפות העצמית הנדרשת של המבוטחים בניתוחים פרטיים במסגרת הביטוחים המשלימים בקופות החולים בהתאם לסוג הניתוח ולמנתח ובלא שיידרש לכל תשלום נוסף.
האם אוכל לקבל החזר מהביטוח המשלים על ניתוח?
במידה והנך חבר בביטוח המשלים של אחת מקופות החולים, החל מה 1.7.2016 תוכל לבחור את הרופא המנתח מתוך רשימת רופאים מומחים הנמצאים בהסדר עם הקופה בלבד. לא יינתן החזר כספי על ניתוח אשר בוצע על ידי רופא מנתח, אשר אינו בהסדר עם הקופה. עם זאת, החוק מתיר לקופות לאשר החזרים עבור מספר מצומצם של רופאים אשר אושרו מראש על ידי משרד הבריאות, אך לכל קופה מדיניות שונה בנושא. פרטים על מדיניות הקופה שלך ניתן לקבל במוקד הטלפוני ובאתר הקופה.
כיצד אני יכול לדעת מי הרופאים הכלולים בהסדר עם הקופה? אילו ניתוחים ניתן לקיים במסגרת הביטוח המשלים? היכן ניתן לבצע את הניתוח? מה גובה ההשתתפות העצמית אותה אדרש לשלם?
מידע על רשימות הרופאים המנתחים שבהסכם, בתי החולים והמרפאות שבהסכם, פירוט ההשתתפויות העצמיות לכל ניתוח ורשימת הניתוחים לגביהם יש לקופה הסכם עם אותו בית חולים / רופא, ימצא בסניפים, באתר האינטרנט ובמוקד הטלפוני של הקופה.
במידה והרופא אצלו ארצה להתנתח נמצא ברשימת הרופאים החריגים בגינם ניתן לקבל החזר (החל מה- 1.7.2016), מהי זכאותי להחזר מקופת החולים?
החוק מתיר לקופות לאשר החזרים עבור מספר מצומצם של רופאים שאושרו מראש על ידי משרד הבריאות, במידה והקופה פרסמה כי בגין הרופא אצלו תעבור ניתוח, ניתן לקבל החזר, ההחזר יהיה על פי הכללים שיתפרסמו בתקנון תכנית השב"ן של אותה הקופה.
מי מאשר רופאים חריגים אצלם ניתן לבצע ניתוח / יעוץ ולקבל החזר?
החוק מתיר לקופות לאשר החזרים עבור מספר מצומצם של רופאים, על פי רשימה שתאושר על ידי משרד הבריאות ובהתאם לבקשת הקופה. עם זאת, לכל קופה מדיניות שונה בנושא. פרטים על מדיניות הקופה שלך ניתן לקבל במוקד הטלפוני ובאתר הקופה.
אם כבר קבעתי תור לייעוץ או לניתוח לפני כניסת החוק לתוקף (לפני ה- 1.7.16) והתור נקבע לאחריו, האם אוכל לקבל עליו החזר?
במידה וקיבלת התחייבות מהקופה טרם כניסת החוק לתוקף, הקופה נדרשת לכבד את ההתחייבות גם אם מדובר בניתוח שנעשה על ידי רופא שאינו נמצא בהסדר. במידה וטרם הוצאה התחייבות, לא ניתן להוציא התחייבות לניתוחים שמבוצעים על ידי רופאים שאינם בהסדר עם הקופה (למעט רופאים חריגים, במידה ואושרו על ידי משרד הבריאות).
תכולת הרפורמה
האם יש הבדל בין הרבדים של הביטוח המשלים לעניין הרפורמה?
הכללים החדשים חלים על ניתוחים שיבוצעו בכל הרבדים של הביטוחים המשלימים של הקופות. קיים שוני בסכום ההשתתפות העצמית בכל רובד, וכן יתכן שוני במספר ההתייעצויות להם זכאי מבוטח במסגרת הביטוח המשלים. את פירוט הזכאויות ושיעור ההשתתפויות העצמיות של כל רובד ניתן לקבל בסניפים, באתר האינטרנט ובמוקד הטלפוני של הקופה.
האם לרפורמה השפעה כלשהיא על זכאות המבוטחים לניתוחים שיבוצעו בסל הבסיסי?
לא, הזכאות בניתוחים שבסל לא תושפע מהרפורמה.
האם הרפורמה חלה גם על הביטוחים הפרטיים?
כן, הכללים החדשים יחולו גם על הביטוחים הפרטיים החדשים שישווקו החל מה- 1.7.16. פרטים ניתן לקבל במוקד המידע שבאגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר שמספרו 3002* או 12223002 ובאתר האינטרנט שכתובתו https://pniot.mof.gov.il/pages/entry.aspx .
האם ניתן להתייעץ או לעשות ניתוח גם במסגרת השר"פ בהדסה עין כרם/שערי צדק?
הכללים החדשים חלים על כל בתי החולים והמרפאות בהם מותר לבצע פעילות פרטית, בניהם גם במסגרת השר"פ (שירותי רפואה פרטית) של הדסה עין כרם ושערי צדק, אך הדבר כפוף להסכמים של הקופה עם בתי חולים אלו. רשימות הרופאים המנתחים שבהסכם, בתי החולים והמרפאות שבהסכם, פירוט ההשתתפויות העצמיות לכל ניתוח ורשימת הניתוחים לגביהם יש לקופה הסכם עם אותו בית חולים / רופא, ימצאו בסניפים, באתר האינטרנט ובמוקד הטלפוני של הקופה.
ייעוצים
האם אני יכול להתייעץ עם הרופא המנתח שלי לפני הניתוח? אילו שינויים יחולו במערך היועצים של הקופה?
כל רופא שיש לקופה הסכם אתו לביצוע ניתוחים במסגרת הביטוחים המשלימים, יוכר גם כרופא שיכול לתת יעוץ במסגרת תכניות הביטוחים המשלימים. המבוטח יידרש לתשלום השתתפות עצמית בלבד עבור הייעוץ אצל רופא זה. רשימות היועצים, מרפאותיהם, תחומי הייעוץ של כל יועץ וההשתתפויות העצמיות יימצאו בסניפים, באתר האינטרנט ובמוקד הטלפוני של הקופה.
השתתפויות עצמיות
מהם השינויים שיחולו על ההשתתפות העצמית?
על פי הכללים החדשים, המבוטח ישלם השתתפות עצמית אחת עבור הניתוח, אשר תכלול את כל רכיבי הניתוח, כולל הוצאות חדר ניתוח, שכר מנתח ואביזרים מושתלים. לא יגבה כל תשלום נוסף בגין הניתוח, זאת בניגוד למצב טרום הרפורמה בו ניתן היה לבקש תשלומים נפרדים עבור הרכיבים השונים של הניתוח.
למי צריך לשלם את ההשתתפות העצמית?
הגורם לו משלמים את ההשתתפות העצמית משתנה בין הקופות, בחלקם התשלום הוא בבית החולים ובחלקם הוא בקופת החולים. על מנת לברר מהם הכללים שנקבעו בקופה שלך לגבי תשלום ההשתתפות העצמית ניתן לפנות לסניפים, אתר האינטרנט ובמוקד הטלפוני של הקופה.
למי אוכל לפנות במידה ויש לי טענות לגבי ההשתתפות העצמית או הכיסוי הביטוחי?
בידך האפשרות לפנות לפניות הציבור בקופה (טלפונית או דרך אתר הקופה) או לנציבת קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות במייל: kvilot@moh.health.gov.il או דרך המוקד 5400*
מה תכלול ההשתתפות העצמית שאשלם על הניתוח החל מה- 1.7.16?
על פי הכללים החדשים, המבוטח ישלם השתתפות עצמית אחת עבור הניתוח, אשר תכלול את כל רכיבי ההוצאה בניתוח, כולל הוצאות חדר ניתוח, שכר מנתח ואביזרים מושתלים. לא יגבה כל תשלום נוסף בגין הניתוח. זאת בניגוד למצב טרום הרפורמה בו ניתן היה לבקש תשלומים נפרדים עבור הרכיבים השונים של הניתוח.
אביזרים משותלים
כיצד משתנה התשלום עבור אביזרים מושתלים?
עד כה על המבוטח היה לשלם עבור האביזר המושתל בבית החולים (לפני או לאחר הניתוח) ולבקש מקופת החולים החזר על פי כללי ההחזר שנהגו בכל קופה (ועל פי התקנון). מעתה, האביזר המושתל, ככל רכיבי הניתוח, יהיה כלול בהשתתפות העצמית שתיגבה על ידי הקופה בגין אותו הניתוח.
ערכים שעברו שינוי בעקבות הרפורמה
- התייעצות עם רופא מומחה בארץ
- נתוחים
- אביזרים רפואיים
- משתלים פנימיים
|
