ראשי
שתף
צור קשר
דרג

ועדת חריגים

 

.

 קופת חולים חייבת לספק למבוטחיה את כלל השרותים הכלולים בסל שרותי הבריאות שלפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994.
    אולם, כל קופת חולים רשאית לספק למבוטחיה גם שרותים שאינם כלולים בסל הבריאות, כל עוד הדבר נעשה באופן שוויוני.
 ב"מקרים הקשים", בהם מבוטח סובל מבעיה רפואית המשפיעה באופן מהותי על מצבו הרפואי ותפקודו,
    והשרות המבוקש על ידו אמור להשיג שיפור משמעותי במצבו - חלה על קופת החולים חובה לשקול מתן שרות זה.
 בדרך כלל, הגוף השוקל מתן שרות שאינו בסל, במימון הקופה, בכל מקרה ספציפי, קרוי "ועדת חריגים", של הקופה, אך הקופה רשאים לכנותו בכל שם אחר, כל עוד תפקידו דומה.
 יודגש: החובה לשקול את מתן השרות "במקרים הקשים", אין פירושה חובה של הקופה לספק את השרות במקרים אלה.
 ככלל, לקופת החולים, באמצעות ועדת החריגים, שיקול דעת רחב אם להיעתר לבקשה אם לאו.
    עם זאת, על הקופה לקיים סדרת כללים, פרוצדורליים ומהותיים,ביחס לעבודת ועדת החריגים.
 כללים אלה נמנו בפסיקת בית הדין הארצי לעבודה, וכן בחוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 06/2010 - מתן שירותים שאינם בסל למבוטחי הקופה,
    הם כוללים כללים "דיוניים" ביחס לפן הפרוצדורלי (הרכב ועדת החריגים, חובה לקבוע נהלים לעבודת הועדה, זכות השימוע של המטופל, בכתב או בע"פ, חובת הנמקה ועוד)
    וכן כללים מהותיים הנוגעים לשיקולים שאותם קופת החולים רשאית לשקול, בבואה לדון בבקשת מבוטח.
 ככלל, אין דרישות סף לדיון בועדה ב"מקרים הקשים", ויש להביא כל פניה של מטופל ב"מקרה קשה", לדיון בועדה.
    כך, למשל, על ועדת החריגים לדון בכל "מקרה קשה" ולא רק במקרה בו נדרשים טיפולים מצילים ומאריכי חיים,
    על הועדה לדון בבקשה, גם אם היא כוללת שימוש בתרופות או טכנולוגיות שאינן רשומות בישראל, או שמצויות בשלבי ניסוי,
    על הועדה לדון בבקשה, גם אם המבקש לא הראה שוני בין מצבו למצבם של מטופלים אחרים הנזקקים לשרות, וכדומה.
    עם זאת, הקופה רשאית שלא להביא לדיון בועדת חריגים בקשה של מטופל אם בקשה דומה נדונה על ידי הועדה, ונענתה בשלילה,
    ואין שוני רלוונטי בין מקרהו של המטופל לבין המקרה הקודם שנדון.
 במסגרת הדיון בבקשה בועדת החריגים על הועדה לשקול, בין היתר, את מצבו הרפואי של המטופל, את האינטרס הטיפולי המיוחס לטיפול המבוקש,
    את החלופות הטיפוליות שבסל, את עלות הטיפול לפרט, את מידת הביסוס של הטכנולוגיה המבוקשת,
    וכן את משמעות הרוחב הכלכלית של מתן הטיפול לכלל המטופלים באותו מצב בהתחשב במאפיינים המייחדים את מצבו הרפואי של המטופל, אם יש כאלה.