שים לב, תכנית הגביה מוגדרת עבור תכשירים הנמצאים בסל הבריאות הממלכתי ו/ואו תכשירים הנמצאים בסל קופה.
תכנית גביה
* עבור פריט שמחירו המרבי לצרכן נמוך מ- 18.66 ש"ח, ישלם המבוטח סכום השתתפות עצמית לפי מחיר הפריט.
* עבור פריט שמחירו המרבי לצרכן גבוה מ- 18.66 ש"ח, ישלם המבוטח סכום השתתפות עצמית בגובה 15% מהמחיר המרבי לצרכן או 18 ש"ח (הגבוה מבניהם).
* עבור פריט שמחירו המרבי לצרכן גבוה מ- 18.66 ש"ח ורשומה לו חלופה גנרית, ישלם המבוטח סכום השתתפות עצמית בגובה 10% מהמחיר המרבי לצרכן או 18 ש"ח (הגבוה מבניהם).
מחיר מרבי לצרכן - לתרופות המחייבות מרשם רופא
מחיר מרבי לצרכן - לתרופות שאינן מחייבות מרשם רופא
תכנית גביה - במקרים בהם לא מעודכן מחיר מרבי לצרכן
עבור פריט לו לא מעודכן מחיר מרבי לצרכן, ישלם המבוטח סכום השתתפות עצמית באופן הבא:
מחיר הרכש של הפריט, בתוספת מדרגת מרווח רוקח, בתוספת מע"מ - ההשתתפות העצמית לפריט תהיה בגובה 15% מהסכום המתקבל.
גביה חריגה
עבור הפריטים הבאים (רשימה חלקית) קיים סכום השתתפות עצמית חריג:
* אומפרזול - לתכשיר אושרה גביה חריגה בהשתתפות עצמית של 42 ש"ח.
* אמביאן סי אר - לתכשיר אושרה גביה חריגה בהשתתפות עצמית של 50%.
* אקטיבל - לתכשיר אושרה גביה חריגה בהשתתפות עצמית של 50%.
* דיפרילין - לתכשיר אושרה גביה חריגה ללא השתתפות עצמית בהתוויות הבאות:
- הפחתת הורמוני מין בגברים פדופילים.
- הפחתת הורמוני מין בגברים הסובלים מפאראפיליות הכרוכות בדחף מיני מוגבר, עיסוק אינטניסיבי בפנטזיות ובדחפים מיניים סוטים, עד כדי פגיעה משמעותית בתפקוד ובסיכון מוחשי לזולת.
* דקפפטיל - לתכשיר אושרה גביה חריגה ללא השתתפות עצמית בהתוויות הבאות:
- הפחתת הורמוני מין בגברים פדופילים.
- הפחתת הורמוני מין בגברים הסובלים מפאראפיליות הכרוכות בדחף מיני מוגבר, עיסוק אינטניסיבי בפנטזיות ובדחפים מיניים סוטים, עד כדי פגיעה משמעותית בתפקוד ובסיכון מוחשי לזולת.
* סימבסטאטין - לתכשיר אושרה גביה חריגה בהשתתפות עצמית של 33 ש"ח.
* פנידין - לתכשיר אושרה גביה חריגה בהשתתפות עצמית של 25%.
* צטרוטייד - לתכשיר אושרה גביה חריגה בהשתתפות עצמית של 50%.
* קונסרטה - לתכשיר אושרה גביה חריגה בהשתתפות עצמית של 25%.
* ריטלין אל אי (Ritalin LA) - לתכשיר אושרה גביה חריגה בהשתתפות עצמית של 50%.
פטורים והנחות
פטור מהשתתפות עצמית עבור תרופות
תקרת השתתפות עצמית רבעונית עבור תרופות - תקרה לחולים כרונים
תקרת השתתפות עצמית חודשית עבור מזון תרופתי
חוזרי משרד הבריאות
חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 04/2022 - עדכון תשלומים בעד שירותי בריאות ותרופות לשנת 2022 לאחר עדכוני מדד
חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 01/2019 - עדכון תשלומים בעד שירותי בריאות ותרופות לשנת 2019
חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 03/2018 - עדכון תשלומים בעד שירותי בריאות ותרופות לשנת 2018
חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 05/2017 - עדכון תשלומים בעד שירותי בריאות ותרופות לשנת 2017
חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 04/2016 - עדכון תשלומים בעד שירותי בריאות ותרופות לשנת 2016
חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 03/2015 - עדכון תשלומים בעד שירותי בריאות ותרופות לשנת 2015
חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 01/2015 - נוסח מעודכן לחוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופ"ח ושב"ן מס' 05/2014 מיום 29.9.14 כתוצאה משינויים בתכניות הגביה של קופות החולים
חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 05/2014 - עדכון תשלומים בעד שירותי בריאות ותרופות לשנת 2014
חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 13/09 - נוהל מחירים והשתתפות עצמית לפריטי תקנה 29(א)(3) לתקנות הרוקחים (תכשירים) התשמ"ו - 1986 (29 ג) מתוקן
המידע נכון לתאריך: 25/10/2022.
