טיפולים בהתפתחות הילד
1. טיפול על ידי צוות רב מקצועי בילדים עד גיל 9 שנים. צוות רב מקצועי כולל:
    רופא מומחה בנוירולוגיית ילדים או רופא ילדים מומחה בעל ניסיון בתחום התפתחות
    הילד, פסיכולוג, פיזיותרפיסט, עובד סוציאלי, קלינאי תקשורת, מרפא בעיסוק.
2. ריפוי בהפרעות דיבור לילדים עד גיל תשע שנים.
3. טיפול בילדים עם הפרעה התפתחותית סומטית עד גיל 18.
4. טיפול בילדים המצויים בספקטרום האוטיסטי עד גיל 18.
5. טיפול בילדים עם הפרעות קשב וריכוז עד גיל 6.
6. טיפול בילדים עם ליקויי למידה עד גיל 6.

כמות טיפולים
* עד גיל 3 - ללא הגבלה במספר הטיפולים.
* מגיל 3 עד 6 - עד 54 טיפולים בשנה גילאית ולא יותר מ- 27 טיפולים לאותו מקצוע.
* מגיל 6 עד 9 - עד 18 טיפולים בשנה גילאית ולא יותר מ- 9 טיפולים לאותו מקצוע.
* ילד עם הפרעה התפתחותית סומטית - ללא הגבלה במספר הטיפולים.
* ילד המצוי בספקטרום האוטיסטי - עד 3 טיפולים בשבוע.
* ניתן לממש את הזכאות לטיפולים במקצוע אחד או במספר מקצועות.
* האבחון יהיה בנוסף לכמות הטיפולים הניתנים בשנה גילאית.

פטורים מתשלום השתתפות עצמית
* מבוטח עד גיל 3.
* מבוטח שאחד מהוריו זכאי לגמלת הבטחת הכנסה. (במקרה זה, ילדים על ספקטרום האוטיזם זכאים לפטור מלא עד גיל 18).
* מבוטח המאובחן עם הפרעה התפתחותית סומטית.

זמני המתנה / החזרים
* החל מיום 1.9.20, הקופה אינה מחוייבת במתן החזרים לטיפול, כמפורט בחוזר האגף לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 07/2020 - שירותים בתחום התפתחות הילד - עדכון.
* במידה וכן יינתן החזר על ידי הקופה, הוא יתקיים בתנאים הבאים: 
   - החזר בגובה עלות הטיפול בתעריפון משרד הבריאות  
     לאותו המקצוע, בניכוי סכום ההשתתפות העצמית. 
   - למבוטח הפטור מתשלום ההשתתפות העצמית,
     החזר בגובה עלות הטיפול בתעריפון משרד הבריאות לאותו המקצוע.
   - גובה ההחזר לא יהיה יותר מהעלות בפועל.

16.1
השירות הרפואי
בעיות התפתחות של ילדים מגיל 3-18: השתתפות בהוצאות טיפול בבעיות התפתחות של ילדים (מעבר לטיפולים המוענקים על פי חוק הבריאות).
מקרה מזכה
בעיות התפתחות אשר התגלו ואובחנו על ידי רופא מומחה, המחייבות טיפול על ידי פזיוטרפיסט* ו/או קלינאי תקשורת, ו/או מרפא בעיסוק, ו/או פסיכולוג ו/או עובד סוציאלי ופסיכולוגים (עו"ס אשר עומדים בקריטריונים שנקבעו על ידי כללית מושלם).
* לרבות טיפולים שאינם נובעים מבעיות התפתחותיות.
זכאות
1. מסלול החזר: סכום השווה ל- 75% מההוצאה בפועל עד 108 ש"ח לטיפול.
2. מסלול הסדר - גילאים 3-9 (לכל התחומים האמורים במקרה מזכה): גובה ההשתתפות העצמית לכיסוי זה יהיה בהתאם לגובה ההשתתפות העצמית הנגבית על ידי הקופה במסגרת סל הבריאות הממלכתי עבור טיפולים מסוג זה. לטיפול במכוני הסדר בלבד.
3. מסלול הסדר - גילאים 10-18: בטיפולים בתחומים הבאים: ריפוי בעיסוק, קלינאי תקשורת, פיזיותרפיה - גובה ההשתתפות העצמית לכיסוי זה יהיה בהתאם לגובה ההשתתפות העצמית הנגבית בסעיף 2 לעיל.
בטיפולים בתחומים הבאים: רגשיים/נפשיים המבוצעים ע"י פסיכולוג ו/או עו"ס - השתתפות עצמית של 110 ש"ח לטיפול במכוני הסדר בלבד.
4. הזכאות ניתנת למימוש במסלול ההחזר או במסלול ההסדר או בשניהם יחד.
סך כל הטיפולים בסעיף זה כולל סעיפי המשנה שלו וסעיף 23א (השתתפות בהוצאות טיפול בבעיות התפתחות של ילדים) לא יעלה על 45 טיפולים בשנה קלנדרית לילדים בגילאי 3-9 ולא יעלה על 30 טיפולים בגילאי 10-18.
תקופת אכשרה - 6 חודשים.

השירות הרפואי
השתתפות בהוצאות טיפול בבעיות התפתחות של ילדים במכוני הסדר בלבד.
מקרה מזכה
בעיות התפתחות המצריכות טיפולים בתחומים הבאים: טיפול ברכיבה, שחיה וספורט טיפולי.
*להוציא טיפולים שמבוצעים על ידי פזיוטרפיסט (טיפולים הניתנים ע"י פזיוטרפיסט כלולים בסעיף 24), טיפולים באומנות, מוזיקה, תנועה, דרמה בבליותרפיה.
על פי האישורים הרפואיים הנדרשים במכוני הסדר.
זכאות
השתתפות עצמית בסך 45 ש"ח עד 30 טיפולים בשנה קלנדרית לגילאים 3-18.
סך כל הטיפולים בסעיף זה לא יעלה על 100 טיפולים בכל תקופות החברות בתוכנית.
סך כל טיפולי התפתחות הילד כולל את תחומי הטיפול בסעיף 23 וסעיפי המשנה שלו לא יעלה על 45 טיפולים בשנה קלנדרית לילדים בגיל 3-9 ולא יעלה על 30 טיפולים בשנה קלנדרית לילדים בגילאי 10-18.
תקופת אכשרה - 6 חודשים.

16.2
השירות הרפואי
בעיות התפתחות של ילדים: השתתפות בהוצאות טיפול בבעיות התפתחות של ילדים (מעבר לטיפולים המוענקים על פי חוק הבריאות).
מקרה מזכה
בעיות התפתחות אשר התגלו ואובחנו על ידי רופא מומחה, המחייבות טיפול על ידי פזיוטרפיסט* ו/או קלינאי תקשורת, ו/או מרפא בעיסוק, ו/או פסיכולוג ו/או עובד סוציאלי ופסיכולוגים (עו"ס אשר עומדים בקריטריונים שנקבעו על ידי כללית מושלם).
* לרבות טיפולים שאינם נובעים מבעיות התפתחותיות.
זכאות
1. מסלול החזר: סכום השווה ל- 75% מההוצאה בפועל עד 108 ש"ח לטיפול.
2. מסלול הסדר - גילאים 3-9 (לכל התחומים האמורים במקרה מזכה): השתתפות עצמית של 29 ש"ח לטיפול במכוני הסדר בלבד.
3. מסלול הסדר - גילאים 10-18: בטיפולים בתחומים הבאים: ריפוי בעיסוק, קלינאי תקשורת, פיזיותרפיה - השתתפות עצמית של 30 ש"ח לטיפול במכוני הסדר בלבד. בטיפולים בתחומים הבאים: רגשיים/נפשיים המבוצעים ע"י פסיכולוג ו/או עו"ס - השתתפות עצמית של 110 ש"ח לטיפול במכוני הסדר בלבד.
4. הזכאות ניתנת למימוש במסלול ההחזר או במסלול ההסדר או בשניהם יחד.
סך כל הטיפולים בסעיף זה כולל סעיפי המשנה שלו וסעיף 23א (השתתפות בהוצאות טיפול בבעיות התפתחות של ילדים) לא יעלה על 45 טיפולים בשנה קלנדרית לילדים בגילאי 3-9  ולא יעלה על 30 טיפולים בגילאי 10-18.
תקופת אכשרה
6 חודשים.

השירות הרפואי
השתתפות בהוצאות טיפול בבעיות התפתחות של ילדים במכוני הסדר בלבד.
מקרה מזכה
בעיות התפתחות המצריכות טיפולים בתחומים הבאים: טיפול ברכיבה, שחיה וספורט טיפולי.
*להוציא טיפולים שמבוצעים על ידי פזיוטרפיסט (טיפולים הניתנים על ידי פזיוטרפיסט כלולים בסעיף 24), טיפולים באומנות, מוזיקה, תנועה, דרמה בבליותרפיה.
על פי האישורים הרפואיים הנדרשים במכוני הסדר.
זכאות
השתתפות עצמית בסך 45 ש"ח עד 25 טיפולים בשנה קלנדרית לגילאים 3-18 מעבר לזכאות בסעיף 23 וסעיפי המשנה שלו בתקנון "כללית מושלם", ורק לאחר מיצוי הזכאות בסעיפים אלה.
סך כל טיפולי התפתחות הילד כולל את תחומי הטיפול בסעיף 23 בתקנון "כללית מושלם" וסעיפי המשנה שלו לא יעלה על 70 טיפולים בשנה קלנדרית לילדים בגיל 3-9 ולא יעלה על 55 טיפולים בשנה קלנדרית לילדים בגילאי 10-18.
תקופת אכשרה
6 חודשים.

16.3

16.4
13. טיפולים בהתפתחות הילד
13.1 חבר בגיל  3-10 שנים, הזכאי לטיפולים בהתפתחות הילד במסגרת סל הבריאות הממלכתי, ומיצה את מלוא הטיפולים להם הוא זכאי מסל הבריאות  על פי החוק, יהא זכאי לטיפולים נוספים בכל שנה קלנדרית, במסגרת "מכבי זהב", בתחומים: ריפוי בדיבור, ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, פסיכולוגיה ועבודה סוציאלית כדלקמן:  
13.1.1 הטיפולים יינתנו על פי אישור מראש של מכון מכבי להתפתחות הילד במכון שבהסכם בלבד, ובכפוף לתשלום השתתפות עצמית של החבר בסך 33 ₪ לטיפול. 
13.1.2 חבר שקבל טיפולים במסגרת  סל הבריאות הממלכתי במסלול החזר  במהלך השנה שקדמה למתן הטיפולים במסגרת השב"ן, יהיה זכאי לקבלת החזר גם עבור טיפולים ממכבי זהב  בסך של 110 ש"ח לטיפול, ולא יותר מסכום ההוצאה בפועל בניכוי השתתפות עצמית בסך 33 ש"ח לטיפול. סעיף זה יעמוד בתוקפו עד שיהיה ניתן לספק את מלוא הטיפולים על ידי מכונים שבהסכם במסגרת סל הבריאות הממלכתי.

13.2 חבר בגיל 3-10 שנים, וכן  חבר בגילאים 10-12 המאובחן כבעל הפרעת קשב וריכוז (ADHD ו- ADD) וכן חבר בגילאים 10-18 המאובחן כסומאטי או אוטיסט, יהא זכאי לקבל טיפולים בתחומים: רכיבה טיפולית, טיפולים ביצירה והבעה, טיפולים באמצעות בעלי חיים, ספורט טיפולי ופעילות טיפולית במים (להוציא טיפולים הניתנים על ידי פיזיותרפיסט), אצל מטפלים בהסכם בלבד. הטיפולים יינתנו על פי הפנייה מראש של רופא משפחה, או רופא ילדים, או מכון מכבי להתפתחות הילד ובכפוף לתשלום השתתפות עצמית בסך 45 ש"ח לטיפול ל- 15 הטיפולים הראשונים, ותשלום השתתפות עצמית בגובה 72 ש"ח לטיפול מעבר ל- 15 טיפולים ועד למיצוי המכסה.

13.3. מניין הטיפולים הכולל במקצועות השונים על פי סעיף 13.1, בסעיף 13.2 יחד לא יעלה על 30 טיפולים בשנה קלנדרית.

13.4  אבחוני קשב מסוג TOVA - BRC
חבר זכאי לאבחון TOVA או BRC, אחד בלבד, במכונים שבהסכם בלבד, בכפוף לקבלת הפניה, טרם פניה לספק שבהסכם, מרופא מכבי שהינו אחד מהבאים: מומחה בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מומחה בפסיכיאטרית ילדים ונוער, רופא ילדים עם ניסיון של 3 שנים לפחות בהתפתחות הילד, רופא ילדים או רופא משפחה שעבר התמחות בתחום הפרעת קשב וריכוז, מומחה בנוירולוגיה או בפסיכיאטריה של המבוגר.
בגין הבדיקה ישלם החבר השתתפות עצמית שלא תעלה על 427 ש"ח.

13.5. רשימת המכונים וגובה ההשתתפות העצמית בכל מכון תימצא בסניפי מכבי, באתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
13.6. תקופת המתנה - 6 חודשים. 
13.7. תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

16.5
27. טיפולים בהתפתחות הילד
מהות הכיסוי ביחס לזכאות על פי ”מכבי זהב“: חדש/מתווסף - בהתאם למפורט להלן.
27.1. מקרה מזכה
מבוטח ”מכבי שלי“, הזכאי לטיפולים בהתפתחות הילד ממכבי או המאובחן כבעל הפרעת קשב וריכוז (ADHD ו-ADD), יהיה זכאי לטיפולים בהתפתחות הילד בתחומים: רכיבה טיפולית, טיפולים ביצירה והבעה, טיפולים באמצעות בעלי חיים, ספורט טיפולי ופעילות טיפולית במים (להוציא טיפולים הניתנים על ידי פיזיותרפיסט), בכפוף לתנאים המצטברים הבאים:
27.1.1. גילו של המבוטח 3 שנים ועד 18 שנים.
27.1.2. הטיפולים בוצעו אצל ספקים שבהסכם עם מכבי.
27.1.3. המבוטח קיבל הפניה מרופא משפחה או מרופא ילדים או ממכון מכבי
             להתפתחות הילד.
27.2. גובה הכיסוי
27.2.1. ילד בגיל 3-10 הזכאי לטיפולים בהתפתחות הילד ממכבי ו/או מ“מכבי זהב“,
             ילד בגיל 6-12 המאובחן כבעל הפרעת קשב וריכוז (ADHD ו-ADD) וילד
             בגיל 3-18 המוגדר כסומאטי או המאובחן כסובל מאוטיזם - יהיה זכאי במסגרת
             תכנית ”מכבי שלי“ למכסה של 20 טיפולים (50 טיפולים כולל טיפולי ”מכבי זהב“).
             מכסת טיפולים זו הינה עבור התחומים המפורטים בסעיף 27.1 לעיל בלבד
             ובתשלום השתתפות עצמית בגובה 72 ש"ח לטיפול.
26.2.2. ילד בגיל 10-18 אשר היה זכאי לטיפולים בהתפתחות הילד על פי החוק, וילד
             בגיל 12-18 המאובחן כבעל הפרעת קשב וריכוז (ADHD ו-ADD) - יהיה זכאי
             במסגרת תכנית ”מכבי שלי“ בלבד למכסה של 50 טיפולים בתחומים האמורים
             בסעיף 27.1 לעיל.
26.2.3. מבוטח ”מכבי שלי“ יישא בהשתתפות עצמית בסך 45 ש"ח לטיפול עבור 15
            הטיפולים הראשונים, ותשלום השתתפות עצמית בגובה 72 ש"ח לטיפול,
            מעבר ל-15 טיפולים ועד למיצוי המכסה.
26.3. רשימת המטפלים שבהסכם תימצא בסניפי מכבי, באתר האינטרנט של מכבי
          ובמוקד ”מכבי ללא הפסקה“.
26.4. תקופת המתנה - 6 חודשים.
26.5. תשומת לב המבוטח מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

16.6
19. התפתחות הילד
תקופת ההמתנה: 6 חודשים מיום ההצטרפות לתוכנית.
ילדים המבוטחים ב“מאוחדת עדיף“, אשר הינם זכאים לטיפול מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי ונמצא אצלם צורך שהוכר על ידי הגורם המקצועי בקופה, בטיפול בתחום התפתחות הילד על ידי צוות רב מקצועי - מעבר למכסת הטיפולים אשר הוגדרו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, יהיו זכאים לכך בתנאים כמפורט להלן:
19.1 ילדים בגיל 3-6 שנים
         19.1.1 ילדים כאמור לעיל יהיו זכאים לקבל עד 36 טיפולים בשנה (בכל תחומי
                     הטיפול יחד) בנוסף למכסת הטיפולים לה הם זכאים מכוח הוראות חוק
                     ביטוח בריאות ממלכתי.
         19.1.2 הטיפול יינתן במסגרת אחד ממכוני הקופה או במסגרת מכון חיצוני הקשור
                      עם הקופה בהסכם ואשר אליו הופנה המבוטח על ידי הגורם המקצועי בקופה,
                      המבוטח ישלם השתתפות עצמית בגובה 33.10 ש“ח לטיפול.
19.2 ילדים מעל גיל 6 ועד גיל 9 יהיו זכאים לקבל עד 18 טיפולים בשנה (בכל התחומים
         יחד) בנוסף למכסת הטיפולים לה הם זכאים מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
         תנאי אספקת השירות, כמפורט בסעיף 19.1.2 לעיל.
19.3 הקופה אינה נושאת באחריות מקצועית או בחובת שיפוי מכוח תקנון זה בגין
         טיפול שלא אושר מראש ע“י הסמכות המקצועית בקופה ואשר נרכש
         ביוזמת המבוטח.

16.7
22. רכיבה טיפולית, טיפול במים, במוסיקה, באמנות ובאמצעות בעלי חיים 
תקופת המתנה: 6 חודשים מיום ההצטרפות לתוכנית.
22.1  ילד שטרם מלאו לו 12 שנים, אשר זקוק לטיפול מאלה המנויים בכותרת לעיל, לפי קביעת הסמכות המאשרת בקופה: (רופא התפתחות הילד/רופא נוירולוג), יהא זכאי לקבל עד 40 טיפולים בשנה בכפוף לתשלום השתתפות עצמית בגובה 47 ש״ח לטיפול.
22.2  ילד שמלאו לו 12 שנים וטרם מלאו לו 18 שנים, אשר זקוק לטיפול מאלה המנויים בכותרת לעיל, לפי קביעת הסמכות המאשרת בקופה (רופא התפתחות הילד/רופא נוירולוג), יהא זכאי לקבל עד 24 טיפולים בשנה בכפוף לתשלום השתתפות עצמית בגובה 57 ש״ח לטיפול.
22.3 הטיפולים המפורטים בכותרת הסעיף, יינתנו אצל ספק בהסדר, למעט רכיבה טיפולית, אשר תינתן בהחזר בגובה 75% מההוצאה בפועל ועד 114 ש״ח לטיפול.
22.4 סך הטיפולים בכל התחומים בכל תקופת הביטוח לא יעלה על 100 טיפולים.
22.5 סך הטיפולים בהתאם לסעיף זה ובהתאם לסעיף 27 לתקנון ("התפתחות הילד") לא יעלה על 40 טיפולים לשנה אחת.

27. התפתחות הילד
תקופת המתנה: 6 חודשים מיום ההצטרפות לתוכנית.
מהות השירות ביחס לזכאות על פי ”מאוחדת עדיף“: מתווסף.
ילד בן 3-9 שנים הזכאי מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי לשירותים הנמנים על תחום התפתחות הילד ואשר מיצה את מכסת הטיפולים לה הוא זכאי מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי ומכוח תקנון ”מאוחדת עדיף“, יהיה זכאי לתוספת של עד 15 טיפולים בשנה (בכל תחומי הטיפול גם יחד) בהשתתפות עצמית של 33.10 ש"ח לטיפול.

1. הגדרות לפרק זה
"שנה" - תקופה המתחילה ביום הטיפול הראשון שבוצע בעמית ומסתיימת בתום השנה הקלנדרית.
2. המקרה המזכה
טיפול בבעיות התפתחות אשר התגלו ואובחנו על ידי רופא ממיין בקופה בתחום התפתחות הילד, אצל ילד עמית מיום לידתו ועד הגיע הילד העמית לגיל 18, המחייבות על פי המלצת הרופא המומחה טיפול על ידי אחד מאלה:
    2.1. פיזיותרפיסט ו/או מרפא בעיסוק ו/או קלינאי תקשורת/רפוי בדיבור/ פסיכולוג. 
    2.2. מטפל ברכיבה טיפולית.
    2.3  מטפל ביצירה והבעה (סוגי התראפיה :תראפיה במוזיקה/ באמנות/בדרמה/בתנועה/ ביבליותרפיה)
    2.4  שחיה טיפולית /ספורט טיפולי.
3.התשלום עבור השירות הרפואי
   3.1. פיזיותרפיסט ו/או מרפא בעיסוק ו/או קלינאי תקשורת / ריפוי בדיבור/ פסיכולוג:
          3.1.1. העמית יהא זכאי לכיסוי, בתנאי שהינו זכאי לטיפולים על פי חוק הבריאות, ולאחר שמיצה את זכאותו על פי חוק הבריאות.
          3.1.2. עמית "לאומית כסף" יהיה זכאי לסך כולל של 30 טיפולים בשנה. העמית יהא זכאי לנצל את מלוא מכסת הטיפולים, או חלקה, בתחום טיפול אחד, או לפצלה בין תחומי הטיפול השונים המכוסים על פי סעיף זה.
          3.1.3. מכון שבהסדר:
הקופה תשלם ישירות למכון שבהסדר את עלות טיפולי הפיזיותרפיה ו/או ריפוי בעיסוק ו/או ריפוי בדיבור ו/או פסיכולוג בכפוף לתשלום השתתפות עצמית כמפורט להלן:
                 3.1.3.1.עמית "לאומית כסף" יישא בהשתתפות עצמית בגובה 33 ש"ח לכל טיפול.
        העמית יהיה זכאי לקבל את רשימת מכוני ההסדר בסניפי הקופה, במוקד שירות הלקוחות ובאתר האינטרנט, כמפורט בגב ההסכם.
        3.1.4.מכון שאינו בהסדר:
        הקופה תשפה את העמית על הוצאותיו הממשיות, אשר הוציא בפועל עבור הטיפול אצל נותן שירות שאינו בהסדר עימה:
                  3.1.4.1. הקופה תשפה את העמית כנגד מסירת קבלות מקוריות בלבד.
                  3.1.4.2. הקופה תשפה את העמית בסכום בשיעור 80% מההוצאות הממשיות אשר הוציא בפועל עבור הטיפול.
                  3.1.4.3. השיפוי לעמיתי "לאומית כסף" הינו עד תקרה בגובה 99 ש"ח לטיפול.  
  3.3. מטפל בהבעה ויצירה (תראפיה במוזיקה/ באמנות/ בדרמה/ בתנועה/ביבליותרפיה)
         3.3.1 עמית "לאומית כסף" יהיה זכאי לסך כולל של 30 טיפולים בשנה. מכסת הטיפולים בהבעה ויצירה נכללת במכסת הטיפולים המפורטת בסעיף 3.1.2. לעיל.
         3.3.2 מכון שבהסדר:
        הקופה תשלם ישירות למכון שבהסדר את עלות הטיפולים בהבעה ויצירה בכפוף לתשלום השתתפות עצמית כמפורט להלן:
                   3.3.2.1. עמית "לאומית כסף" יישא בהשתתפות עצמית בגובה 78 ש"ח לכל טיפול.
3.5. העמית יהיה זכאי לסך כולל של 100 טיפולים  על פי סעיפים 2.2  2.3 ו-2.4 בתקופת הסכם.
3.6. מטפל בשחיה טיפולית*/ספורט טיפולי*
* לא כולל טיפולים, הדורשים אכשרה של פיזיותרפיסט או מרפא בעיסוק, ואינם ניתנים על ידי פיזיותרפיסט או מרפא בעיסוק.
       3.6.1. עמית "לאומית כסף" יהיה זכאי לסך כולל של 30 טיפולים בשנה. מכסת הטיפולים בשחיה טיפולית/ ספורט טיפולי נכללת במכסת הטיפולים המפורטת בסעיף 3.1.2. לעיל.
       3.6.2. מכון שבהסדר:
הקופה תשלם ישירות למכון שבהסדר את עלות הטיפולים בשחיה טיפולית/ ספורט טיפולי בכפוף לתשלום השתתפות עצמית כמפורט להלן:
               3.6.2.1. עמית "לאומית כסף" יישא בהשתתפות עצמית בגובה 78 ש"ח לכל טיפול.
3.7.  העמית יהיה זכאי לסך כולל של 100 טיפולים על פי סעיפים 2.2,  2.3 ו-2.4 בתקופת הסכם
העמית יהיה זכאי לקבל את רשימת מטפלי ההסדר בסניפי הקופה, במוקד שירות הלקוחות ובאתר האינטרנט, כמפורט בגב ההסכם.
4. תקופת אכשרה - 6 חודשים.
תשומת לב העמית מופנית לחלק הכללי על כל תנאיו וסייגיו.
 

1. הגדרות לפרק זה
"שנה" - תקופה המתחילה ביום הטיפול הראשון שבוצע בעמית ומסתיימת בתום השנה הקלנדרית.
2. המקרה המזכה
טיפול בבעיות התפתחות אשר התגלו ואובחנו על ידי רופא ממיין בקופה בתחום התפתחות הילד, אצל ילד עמית מיום לידתו ועד הגיע הילד העמית לגיל 18, המחייבות על פי המלצת הרופא המומחה טיפול על ידי אחד מאלה:
     2.1. פיזיותרפיסט ו/או מרפא בעיסוק ו/או קלינאי תקשורת/רפוי בדיבור/ פסיכולוג. 
     2.2. מטפל ברכיבה טיפולית.
     2.3  מטפל ביצירה והבעה (סוגי התראפיה :תראפיה במוזיקה/ באמנות/בדרמה/בתנועה/ ביבליותרפיה)
     2.4  שחיה טיפולית /ספורט טיפולי.
3. התשלום עבור השירות הרפואי
     3.1. פיזיותרפיסט ו/או מרפא בעיסוק ו/או קלינאי תקשורת / ריפוי בדיבור/ פסיכולוג:
            3.1.1. העמית יהא זכאי לכיסוי, בתנאי שהינו זכאי לטיפולים על פי חוק הבריאות, ולאחר שמיצה את זכאותו על פי חוק הבריאות.
            3.1.2. עמית "לאומית זהב" יהיה זכאי לסך כולל של 55 טיפולים בשנה. העמית יהא זכאי לנצל את מלוא מכסת הטיפולים, או חלקה, בתחום טיפול אחד, או לפצלה בין תחומי הטיפול השונים המכוסים על פי סעיף זה.
            3.1.3. מכון שבהסדר:
הקופה תשלם ישירות למכון שבהסדר את עלות טיפולי הפיזיותרפיה ו/או ריפוי בעיסוק ו/או ריפוי בדיבור ו/או פסיכולוג בכפוף לתשלום השתתפות עצמית כמפורט להלן:
                     3.1.3.2. עמית "לאומית זהב" יישא בהשתתפות עצמית בגובה 20 ש"ח לכל טיפול.
העמית יהיה זכאי לקבל את רשימת מכוני ההסדר בסניפי הקופה, במוקד שירות הלקוחות ובאתר האינטרנט, כמפורט בגב ההסכם.
          3.1.4. מכון שאינו בהסדר:
          הקופה תשפה את העמית על הוצאותיו הממשיות, אשר הוציא בפועל עבור הטיפול אצל נותן שירות שאינו בהסדר עימה:
                    3.1.4.1. הקופה תשפה את העמית כנגד מסירת קבלות מקוריות בלבד.
                    3.1.4.2. הקופה תשפה את העמית בסכום בשיעור 80% מההוצאות הממשיות אשר הוציא בפועל עבור הטיפול.
                    3.1.4.4. השיפוי לעמיתי "לאומית זהב" הינו עד תקרה בגובה 131 ש"ח לטיפול.
 .3.2. מטפל ברכיבה טיפולית לעמיתי "לאומית זהב"
        3.2.1. עמית "לאומית זהב", יהיה זכאי לסך כולל של 20 טיפולים בשנה ברכיבת סוסים טיפולית הנכללת במסגרת הטיפולים המפורטים בסעיף 3.1.2 ובנוסף 10 טיפולים מעבר למכסה זו.
        3.2.2  עמית "לאומית זהב"  יהיה זכאי לסך כולל של 100 טיפולים על פי סעיפים 2.2 2.3  ו-2.4 בכל תקופת החברות בתכנית.
        3.2.2. הקופה תשפה את העמית על הוצאותיו הממשיות אשר הוציא בפועל עבור טיפול ברכיבת סוסים טיפולית:
                    3.2.2.1. הקופה תשפה את העמית כנגד מסירת קבלות מקוריות בלבד.
                    3.2.2.2. הקופה תשפה את העמית בסכום בשיעור 80% מההוצאות הממשיות אשר הוציא בפועל עבור הטיפול.
                    3.3.2.3. השיפוי לעמיתי "לאומית זהב" הינו עד תקרה בגובה 61 ש"ח לטיפול. 
3.3. מטפל בהבעה ויצירה (תראפיה במוזיקה/ באמנות/ בדרמה/ בתנועה/ביבליותרפיה)
        3.3.1 עמית "לאומית זהב" יהיה זכאי לסך כולל של 55 טיפולים בשנה. מכסת הטיפולים בהבעה ויצירה נכללת במכסת הטיפולים המפורטת בסעיף 3.1.2. לעיל.
        3.3.2 מכון שבהסדר:
הקופה תשלם ישירות למכון שבהסדר את עלות הטיפולים בהבעה ויצירה בכפוף לתשלום השתתפות עצמית כמפורט להלן:
                  3.3.2.2. עמית "לאומית זהב" יישא בהשתתפות עצמית בגובה  45 ש"ח לכל טיפול.
3.5 העמית יהיה זכאי לסך כולל של 100 טיפולים על פי סעיפים 2.2  2.3 ו-2.4 בתקופת הסכם.
3.6 מטפל בשחיה טיפולית*/ספורט טיפולי.
* לא כולל טיפולים, הדורשים אכשרה של פיזיותרפיסט או מרפא בעיסוק, ואינם ניתנים על ידי פיזיותרפיסט או מרפא בעיסוק.
       3.6.1 עמית "לאומית זהב" יהיה זכאי לסך כולל של 55 טיפולים בשנה. מכסת הטיפולים בשחיה טיפולית/ ספורט טיפולי נכללת במכסת הטיפולים המפורטת בסעיף 3.1.2. לעיל.
        3.6.2 מכון שבהסדר:
הקופה תשלם ישירות למכון שבהסדר את עלות הטיפולים בשחיה טיפולית/ ספורט טיפולי בכפוף לתשלום השתתפות עצמית כמפורט להלן:
                 3.6.2.2. עמית "לאומית זהב" יישא בהשתתפות עצמית בגובה 45 ש"ח לכל טיפול.
3.7.  העמית יהיה זכאי לסך כולל של 100 טיפולים  על פי סעיפים 2.2,  2.3 ו-2.4 בתקופת הסכם
העמית יהיה זכאי לקבל את רשימת מטפלי ההסדר בסניפי הקופה, במוקד שירות הלקוחות ובאתר האינטרנט, כמפורט בגב ההסכם.
4. תקופת אכשרה - 6 חודשים.
תשומת לב העמית מופנית לחלק הכללי על כל תנאיו וסייגיו.