ראשי
הדפס
שתף
צור קשר
דרג

טיפול - סל השירותים בתחום התפתחות הילד

 

תיאור

השירותים בתחום התפתחות הילד ניתנים על פי צרכים רפואיים והתפתחותיים וכוללים אבחון וטיפול על ידי צוות רב מקצועי.
הצוות הרב מקצועי כולל רופא מומחה בנוירולוגיית ילדים / רופא ילדים מומחה בעל ניסיון בתחום התפתחות הילד ומטפלים במקצועות הבאים:
* פסיכולוגיה
* קלינאות תקשורת (ריפוי בדיבור)
* ריפוי בעיסוק
* פיזיותרפיה
* עבודה סוציאלית

מבטח

קופות חולים

תוכנית הביטוח

נכלל?

השתתפות עצמית

32 ₪

תנאים והגבלות

טיפולים בהתפתחות הילד
1. טיפול על ידי צוות רב מקצועי בילדים עד גיל 9 שנים. צוות רב מקצועי כולל:
    רופא מומחה בנוירולוגיית ילדים או רופא ילדים מומחה בעל ניסיון בתחום התפתחות
    הילד, פסיכולוג, פיזיותרפיסט, עובד סוציאלי, קלינאי תקשורת, מרפא בעיסוק.
2. ריפוי בהפרעות דיבור לילדים עד גיל תשע שנים.
3. טיפול בילדים עם הפרעה התפתחותית סומטית עד גיל 18.
4. טיפול בילדים המצויים בספקטרום האוטיסטי עד גיל 18.
5. טיפול בילדים עם הפרעות קשב וריכוז עד גיל 6.
6. טיפול בילדים עם ליקויי למידה עד גיל 6.

כמות טיפולים
* עד גיל 3 - ללא הגבלה במספר הטיפולים.
* מגיל 3 עד 6 - עד 54 טיפולים בשנה קלנדרית ולא יותר מ- 27 טיפולים לאותו מקצוע.
* מגיל 6 עד 9 - עד 18 טיפולים בשנה קלנדרית ולא יותר מ- 9 טיפולים לאותו מקצוע.
* ילד עם הפרעה התפתחותית סומטית - ללא הגבלה במספר הטיפולים.
* ילד המצוי בספקטרום האוטיסטי - עד 3 טיפולים בשבוע.
* ניתן לממש את הזכאות לטיפולים במקצוע אחד או במספר מקצועות.
* האבחון יהיה בנוסף לכמות הטיפולים הניתנים בשנה קלנדרית.

פטורים מתשלום השתתפות עצמית
* מבוטח עד גיל 3.
* מבוטח שאחד מהוריו זכאי לגמלת הבטחת הכנסה. (במקרה זה, ילדים על ספקטרום האוטיזם זכאים לפטור מלא עד גיל 18).
* מבוטח המאובחן עם הפרעה התפתחותית סומטית.

זמני המתנה / החזרים
* זמן ההמתנה המקסימלי בהתפתחות הילד הוא 3 חודשים ממועד הפנייה.
* במקרה בו זמן ההמתנה ארוך משהוגדר בחוק, קופת החולים תיתן החזר עבור
   קבלת הטיפול באופן פרטי, הן לילד עד גיל שנה והן לילד מעל גיל שנה.
* גובה ההחזר
   - החזר בגובה עלות הטיפול בתעריפון משרד הבריאות 
     לאותו המקצוע, בניכוי סכום ההשתתפות העצמית. 
   - למבוטח הפטור מתשלום ההשתתפות העצמית החזר בגובה עלות הטיפול
     בתעריפון משרד הבריאות לאותו המקצוע.
   - גובה ההחזר לא יהיה יותר מהעלות בפועל.

נכון לתאריך

ההשתתפות העצמית / החזר, נכונים לתאריך: 27/08/2019

מבטח

כללית

תוכנית הביטוח

נכלל?

השתתפות עצמית

עם השתתפות עצמית

תנאים והגבלות

16.1
השירות הרפואי

בעיות התפתחות של ילדים מגיל 3-18: השתתפות בהוצאות טיפול בבעיות התפתחות של ילדים (מעבר לטיפולים המוענקים על פי חוק הבריאות).
מקרה מזכה
בעיות התפתחות אשר התגלו ואובחנו על ידי רופא מומחה, המחייבות טיפול על ידי פזיוטרפיסט* ו/או קלינאי תקשורת, ו/או מרפא בעיסוק, ו/או פסיכולוג ו/או עובד סוציאלי ופסיכולוגים (עו"ס אשר עומדים בקריטריונים שנקבעו על ידי כללית מושלם).
* לרבות טיפולים שאינם נובעים מבעיות התפתחותיות.
זכאות
1. מסלול החזר: סכום השווה ל- 75% מההוצאה בפועל עד 109 ש"ח לטיפול.
2. מסלול הסדר - גילאים 3-9 (לכל התחומים האמורים במקרה מזכה): גובה ההשתתפות העצמית לכיסוי זה יהיה בהתאם לגובה ההשתתפות העצמית הנגבית על ידי הקופה במסגרת סל הבריאות הממלכתי עבור טיפולים מסוג זה. לטיפול במכוני הסדר בלבד.
3. מסלול הסדר - גילאים 10-18: בטיפולים בתחומים הבאים: ריפוי בעיסוק, קלינאי תקשורת, פיזיותרפיה - גובה ההשתתפות העצמית לכיסוי זה יהיה בהתאם לגובה ההשתתפות העצמית הנגבית בסעיף 2 לעיל.
בטיפולים בתחומים הבאים: רגשיים/נפשיים המבוצעים ע"י פסיכולוג ו/או עו"ס - השתתפות עצמית של 110 ש"ח לטיפול במכוני הסדר בלבד.
4. הזכאות ניתנת למימוש במסלול ההחזר או במסלול ההסדר או בשניהם יחד.
סך כל הטיפולים בסעיף זה כולל סעיפי המשנה שלו וסעיף 23א (השתתפות בהוצאות טיפול בבעיות התפתחות של ילדים) לא יעלה על 45 טיפולים בשנה קלנדרית לילדים בגילאי 3-9 ולא יעלה על 30 טיפולים בגילאי 10-18.
תקופת אכשרה - 6 חודשים.


השירות הרפואי
השתתפות בהוצאות טיפול בבעיות התפתחות של ילדים במכוני הסדר בלבד.
מקרה מזכה
בעיות התפתחות המצריכות טיפולים בתחומים הבאים: טיפול ברכיבה, שחיה וספורט טיפולי.
*להוציא טיפולים שמבוצעים על ידי פזיוטרפיסט (טיפולים הניתנים ע"י פזיוטרפיסט כלולים בסעיף 24), טיפולים באומנות, מוזיקה, תנועה, דרמה בבליותרפיה.
על פי האישורים הרפואיים הנדרשים במכוני הסדר.
זכאות
השתתפות עצמית בסך 45 ש"ח עד 30 טיפולים בשנה קלנדרית לגילאים 3-18.
סך כל הטיפולים בסעיף זה לא יעלה על 100 טיפולים בכל תקופות החברות בתוכנית.
סך כל טיפולי התפתחות הילד כולל את תחומי הטיפול בסעיף 23 וסעיפי המשנה שלו לא יעלה על 45 טיפולים בשנה קלנדרית לילדים בגיל 3-9 ולא יעלה על 30 טיפולים בשנה קלנדרית לילדים בגילאי 10-18.
תקופת אכשרה - 6 חודשים.

נכון לתאריך

ההשתתפות העצמית / החזר, נכונים לתאריך: 29/07/2018

מבטח

כללית

תוכנית הביטוח

נכלל?

השתתפות עצמית

עם השתתפות עצמית

תנאים והגבלות

16.2
השירות הרפואי

בעיות התפתחות של ילדים: השתתפות בהוצאות טיפול בבעיות התפתחות של ילדים (מעבר לטיפולים המוענקים על פי חוק הבריאות).
מקרה מזכה
בעיות התפתחות אשר התגלו ואובחנו על ידי רופא מומחה, המחייבות טיפול על ידי פזיוטרפיסט* ו/או קלינאי תקשורת, ו/או מרפא בעיסוק, ו/או פסיכולוג ו/או עובד סוציאלי ופסיכולוגים (עו"ס אשר עומדים בקריטריונים שנקבעו על ידי כללית מושלם).
* לרבות טיפולים שאינם נובעים מבעיות התפתחותיות.
זכאות
1. מסלול החזר: סכום השווה ל- 75% מההוצאה בפועל עד 108 ש"ח לטיפול.
2. מסלול הסדר - גילאים 3-9 (לכל התחומים האמורים במקרה מזכה): השתתפות עצמית של 29 ש"ח לטיפול במכוני הסדר בלבד.
3. מסלול הסדר - גילאים 10-18: בטיפולים בתחומים הבאים: ריפוי בעיסוק, קלינאי תקשורת, פיזיותרפיה - השתתפות עצמית של 30 ש"ח לטיפול במכוני הסדר בלבד. בטיפולים בתחומים הבאים: רגשיים/נפשיים המבוצעים ע"י פסיכולוג ו/או עו"ס - השתתפות עצמית של 110 ש"ח לטיפול במכוני הסדר בלבד.
4. הזכאות ניתנת למימוש במסלול ההחזר או במסלול ההסדר או בשניהם יחד.
סך כל הטיפולים בסעיף זה כולל סעיפי המשנה שלו וסעיף 23א (השתתפות בהוצאות טיפול בבעיות התפתחות של ילדים) לא יעלה על 45 טיפולים בשנה קלנדרית לילדים בגילאי 3-9  ולא יעלה על 30 טיפולים בגילאי 10-18.
תקופת אכשרה
6 חודשים.


השירות הרפואי
השתתפות בהוצאות טיפול בבעיות התפתחות של ילדים במכוני הסדר בלבד.
מקרה מזכה
בעיות התפתחות המצריכות טיפולים בתחומים הבאים: טיפול ברכיבה, שחיה וספורט טיפולי.
*להוציא טיפולים שמבוצעים על ידי פזיוטרפיסט (טיפולים הניתנים ע"י פזיוטרפיסט כלולים בסעיף 24), טיפולים באומנות, מוזיקה, תנועה, דרמה בבליותרפיה.
על פי האישורים הרפואיים הנדרשים במכוני הסדר.
זכאות
השתתפות עצמית בסך 45 ש"ח עד 25 טיפולים בשנה קלנדרית לגילאים 3-18 מעבר לזכאות בסעיף 23 וסעיפי המשנה שלו בתקנון "כללית מושלם", ורק לאחר מיצוי הזכאות בסעיפים אלה.
סך כל טיפולי התפתחות הילד כולל את תחומי הטיפול בסעיף 23 בתקנון "כללית מושלם" וסעיפי המשנה שלו לא יעלה על 70 טיפולים בשנה קלנדרית לילדים בגיל 3-9 ולא יעלה על 55 טיפולים בשנה קלנדרית לילדים בגילאי 10-18.
תקופת אכשרה
6 חודשים.

נכון לתאריך

ההשתתפות העצמית / החזר, נכונים לתאריך: 29/11/2016

מבטח

מכבי

תוכנית הביטוח

נכלל?

השתתפות עצמית

עם השתתפות עצמית

תנאים והגבלות

16.3
11א. טיפולים בהתפתחות הילד

11.1א. חבר בגיל 3-6 שנים, הזכאי לטיפולים בהתפתחות הילד ממכבי, ומיצה את מלוא
            הטיפולים להם הוא זכאי ממכבי על פי החוק, יהא זכאי לטיפולים נוספים בכל שנה
            קלנדרית בטווח גילאים זה, במסגרת "מכבי כסף", מהתחומים: ריפוי בדיבור,
            ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, פסיכולוג ועובד סוציאלי. הטיפולים יינתנו על פי אישור
            מראש של מכון מכבי להתפתחות הילד ובכפוף להשתתפות עצמית של החבר
            בסך 48 ש"ח לטיפול.
11.2א. חבר בגיל 3-6 שנים, הזכאי על פי סעיף 11.1א' לטיפולים בהתפתחות הילד יהא
            זכאי לקבל טיפולים בתחומים: רכיבה טיפולית, טיפולים ביצירה והבעה, טיפולים
            באמצעות בעלי חיים, ספורט טיפולי ופעילות טיפולית במים (להוציא טיפולים
            הניתנים ע"י פיזיותרפיסט), אצל מטפלים בהסכם בלבד. הטיפולים יינתנו על פי
            הפנייה מראש של רופא משפחה, או רופא ילדים, או מכון מכבי להתפתחות הילד
            ובכפוף להשתתפות עצמית בסך 66 ש"ח לטיפול.
11.3א. מניין הטיפולים הכולל במקצועות השונים על פי סעיף 11.1א' וסעיף 11.2א' יחד
            לא יעלה על 30 טיפולים בשנה קלנדרית.
11.4א. חבר המטופל בשלושה תחומים, מבין אלה המנויים בסעיף 11.1א' ומיצה
            30 טיפולים בתחומים אלה בלבד, יהיה זכאי ל-9 טיפולים נוספים בשנה קלנדרית
            מתוך תחומי הטיפול האמורים בסעיף 11.1א' ובכפוף להשתתפות עצמית
            בסך 48 ש"ח לטיפול.
11.5א. "מכבי כסף" לא תישא בכל השתתפות בגין ביצוע טיפולים אצל מטפל שאינו
            בהסכם. רשימת המטפלים שבהסכם תימצא בסניפי מכבי, באתר האינטרנט
            של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".

11.6א. תקופת המתנה - 12 חודשים.
11.7א. תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

נכון לתאריך

ההשתתפות העצמית / החזר, נכונים לתאריך: 01/04/2015

מבטח

מכבי

תוכנית הביטוח

נכלל?

השתתפות עצמית

עם השתתפות עצמית

תנאים והגבלות

16.4
13א. טיפולים בהתפתחות הילד - גיל 3 עד 6 שנים

13.1א. חבר בגיל 3-6 שנים, הזכאי לטיפולים בהתפתחות הילד ממכבי, ומיצה את מלוא
            הטיפולים להם הוא זכאי ממכבי על פי החוק, יהא זכאי לטיפולים נוספים בכל שנה
            קלנדרית בתחום גילאים זה, במסגרת "מכבי זהב", מהתחומים: ריפוי בדיבור, ריפוי
            בעיסוק, פיזיותרפיה, פסיכולוג ועובד סוציאלי. הטיפולים יינתנו על פי אישור
            מראש של מכון מכבי להתפתחות הילד ובכפוף להשתתפות עצמית של החבר
            בסך 45 ש"ח לטיפול.
13.2א. חבר בגיל 3-6 שנים, הזכאי על פי סעיף 13.1א' לטיפולים בהתפתחות הילד יהא
            זכאי לקבל טיפולים בתחומים: רכיבה טיפולית, טיפולים ביצירה והבעה, טיפולים
            באמצעות בעלי חיים, ספורט טיפולי ופעילות טיפולית במים (להוציא טיפולים
            הניתנים ע"י פיזיותרפיסט), אצל מטפלים בהסכם בלבד. הטיפולים יינתנו על פי
            הפנייה מראש של רופא משפחה, או רופא ילדים, או מכון מכבי להתפתחות הילד
            ובכפוף להשתתפות עצמית בסך 66 ש"ח לטיפול.
13.3א. מניין הטיפולים הכולל במקצועות השונים על פי סעיף 13.1א' וסעיף 13.2א' יחד
            לא יעלה על 30 טיפולים בשנה קלנדרית.
13.4א. חבר המטופל בשלושה תחומים, מבין אלה המנויים בסעיף 13.1א' ומיצה
            30 טיפולים בתחומים אלה בלבד, יהיה זכאי ל-9 טיפולים נוספים בשנה קלנדרית
            מתוך תחומי הטיפול האמורים בסעיף 13.1א' ובכפוף להשתתפות עצמית
            בסך 45 ש"ח לטיפול.
13.5א. "מכבי זהב" לא תישא בכל השתתפות בגין ביצוע טיפולים אצל מטפל שאינו בהסכם.
13.6א. רשימת המטפלים שבהסכם תימצא בסניפי מכבי, באתר האינטרנט של מכבי
            ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".

13.7א. תקופת המתנה - 12 חודשים.
13.8א. תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.


13ב. טיפולים בהתפתחות הילד - גיל 6 עד 10 שנים
13.1ב. חבר בגיל 6-10 שנים הזכאי לטיפולים בהתפתחות הילד ממכבי ומיצה את מלוא
            הטיפולים להם הוא זכאי ממכבי על פי החוק, בתחומים: ריפוי בדיבור, ריפוי
            בעיסוק ופיזיותרפיה, יהא זכאי מ"מכבי זהב" ל-30 טיפולים נוספים לשנה קלנדרית.
            עבור כל טיפול יהיה זכאי להחזר בסך של 99 ש"ח ולא יותר מסכום ההוצאה
            בפועל, בניכוי השתתפות עצמית בסך 48 ש"ח לטיפול, ועד לתקרת מספר
            הטיפולים בפועל.
13.2ב. חבר בגיל 6-10 שנים, הזכאי על פי סעיף 13.1ב' לטיפולים בהתפתחות הילד
            יהא זכאי, במסגרת תקרת הטיפולים המצוינת בסעיף 13.1ב' לעיל, גם לטיפולים
            בתחומים: רכיבה טיפולית, טיפולים ביצירה והבעה, טיפולים באמצעות בעלי חיים,
            ספורט טיפולי ופעילות טיפולית במים (להוציא טיפולים הניתנים ע"י פיזיותרפיסט),
            אצל מטפלים בהסכם בלבד ובכפוף להשתתפות עצמית בסך 66 ש"ח לטיפול. 
            מניין הטיפולים ייכלל בזכאותו של החבר לטיפולים במקצועות השונים
            על פי סעיף 13.1ב'.
13.3ב. חבר המוגדר כסומאטי, או המאובחן כסובל מאוטיזם, בגיל 6-18 שנים, יהא
            זכאי ל-30 טיפולים בשנה קלנדרית, בתחומים המצוינים בסעיף 13.2ב' לעיל,
            אצל מטפלים בהסכם בלבד ובכפוף להשתתפות עצמית בסך 66 ש"ח לטיפול.
13.4ב. הטיפולים יינתנו על פי הפנייה מראש של מכון מכבי להתפתחות הילד לתחומים
            המצוינים לעיל בסעיף 13.1ב' ושל רופא משפחה, או רופא ילדים, או מכון מכבי
            להתפתחות הילד, לתחומים המצוינים לעיל בסעיף 13.2ב'.
13.5ב. "מכבי זהב" לא תישא בכל השתתפות בגין ביצוע טיפולים אצל מטפל שאינו בהסכם.
13.6ב. רשימת המטפלים תימצא בסניפי מכבי, באתר האינטרנט של מכבי ובמוקד
            "מכבי ללא הפסקה".

13.7ב. תקופת המתנה - 12 חודשים.
13.8ב. תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

נכון לתאריך

ההשתתפות העצמית / החזר, נכונים לתאריך: 01/04/2015

מבטח

מכבי

תוכנית הביטוח

נכלל?

השתתפות עצמית

עם השתתפות עצמית

תנאים והגבלות

16.5
26. טיפולים בהתפתחות הילד

מהות הכיסוי ביחס לזכאות על פי ”מכבי זהב“: חדש/מתווסף - בהתאם למפורט להלן.
26.1. מקרה מזכה

מבוטח ”מכבי שלי“, הזכאי לטיפולים בהתפתחות הילד ממכבי או המאובחן כבעל הפרעת קשב וריכוז (ADHD ו-ADD), יהיה זכאי לטיפולים בהתפתחות הילד בתחומים: רכיבה טיפולית, טיפולים ביצירה והבעה, טיפולים באמצעות בעלי חיים, ספורט טיפולי ופעילות טיפולית במים (להוציא טיפולים הניתנים על ידי פיזיותרפיסט), בכפוף לתנאים המצטברים הבאים:
26.1.1. גילו של המבוטח 3 שנים ועד 18 שנים.
26.1.2. הטיפולים בוצעו אצל ספקים שבהסכם עם מכבי.
26.1.3. המבוטח קיבל הפניה מרופא משפחה או מרופא ילדים או ממכון מכבי
             להתפתחות הילד.
26.2. גובה הכיסוי
26.2.1. ילד בגיל 3-10 הזכאי לטיפולים בהתפתחות הילד ממכבי ו/או מ“מכבי זהב“,
             ילד בגיל 6-12 המאובחן כבעל הפרעת קשב וריכוז (ADHD ו-ADD) וילד
             בגיל 3-18 המוגדר כסומאטי או המאובחן כסובל מאוטיזם - יהיה זכאי במסגרת
             תכנית ”מכבי שלי“ למכסה של 20 טיפולים (50 טיפולים כולל טיפולי ”מכבי זהב“).
             מכסת טיפולים זו הינה עבור התחומים המפורטים בסעיף 26.1 לעיל בלבד.
26.2.2. ילד בגיל 10-18 אשר היה זכאי לטיפולים בהתפתחות הילד על פי החוק, וילד
             בגיל 12-18 המאובחן כבעל הפרעת קשב וריכוז (ADHD ו-ADD) - יהיה זכאי
             במסגרת תכנית ”מכבי שלי“ בלבד למכסה של 50 טיפולים בתחומים האמורים
             בסעיף 26.1 לעיל.
26.2.3. מבוטח ”מכבי שלי“ יישא בהשתתפות עצמית בסך 65 ש"ח עבור כל טיפול.
26.3. רשימת המטפלים שבהסכם תימצא בסניפי מכבי, באתר האינטרנט של מכבי
          ובמוקד ”מכבי ללא הפסקה“.

26.4. תקופת המתנה - 6 חודשים.
26.5. תשומת לב המבוטח מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

נכון לתאריך

ההשתתפות העצמית / החזר, נכונים לתאריך: 01/01/2014

מבטח

מאוחדת

תוכנית הביטוח

נכלל?

השתתפות עצמית

עם השתתפות עצמית

תנאים והגבלות

16.6
19. התפתחות הילד

תקופת ההמתנה: 6 חודשים מיום ההצטרפות לתוכנית.
ילדים המבוטחים ב“מאוחדת עדיף“, אשר הינם זכאים לטיפול מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי ונמצא אצלם צורך שהוכר ע“י הגורם המקצועי בקופה, בטיפול בתחום התפתחות הילד ע“י צוות רב מקצועי - מעבר למכסת הטיפולים אשר הוגדרו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, יהיו זכאים לכך בתנאים כמפורט להלן:
19.1 ילדים בגיל 3-6 שנים
         19.1.1 ילדים כאמור לעיל יהיו זכאים לקבל עד 36 טיפולים בשנה (בכל תחומי
                     הטיפול יחד) בנוסף למכסת הטיפולים לה הם זכאים מכוח הוראות חוק
                     ביטוח בריאות ממלכתי.
         19.1.2 הטיפול יינתן במסגרת אחד ממכוני הקופה או במסגרת מכון חיצוני הקשור
                      עם הקופה בהסכם ואשר אליו הופנה המבוטח ע“י הגורם המקצועי בקופה,
                      המבוטח ישלם השתתפות עצמית בגובה 28 ש“ח לטיפול.
19.2 ילדים מעל גיל 6 ועד גיל 9 יהיו זכאים לקבל עד 18 טיפולים בשנה (בכל התחומים
         יחד) בנוסף למכסת הטיפולים לה הם זכאים מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
         תנאי אספקת השירות, כמפורט בסעיף 19.1.2 לעיל.
19.3 הקופה אינה נושאת באחריות מקצועית או בחובת שיפוי מכוח תקנון זה בגין
         טיפול שלא אושר מראש ע“י הסמכות המקצועית בקופה ואשר נרכש
         ביוזמת המבוטח.

נכון לתאריך

ההשתתפות העצמית / החזר, נכונים לתאריך: 01/01/2014

מבטח

מאוחדת

תוכנית הביטוח

נכלל?

השתתפות עצמית

עם השתתפות עצמית

תנאים והגבלות

16.7
22. רכיבה טיפולית, טיפול במים, במוסיקה, באמנות ובאמצעות בעלי חיים 
תקופת המתנה:
6 חודשים מיום ההצטרפות לתוכנית.
22.1  ילד שטרם מלאו לו 12 שנים, אשר זקוק לטיפול מאלה המנויים בכותרת לעיל, לפי קביעת הסמכות המאשרת בקופה: (רופא התפתחות הילד/רופא נוירולוג), יהא זכאי לקבל עד 40 טיפולים בשנה בכפוף לתשלום השתתפות עצמית בגובה 45 ש״ח לטיפול.
22.2  ילד שמלאו לו 12 שנים וטרם מלאו לו 18 שנים, אשר זקוק לטיפול מאלה המנויים בכותרת לעיל, לפי קביעת הסמכות המאשרת בקופה (רופא התפתחות הילד/רופא נוירולוג), יהא זכאי לקבל עד 24 טיפולים בשנה בכפוף לתשלום השתתפות עצמית בגובה 55 ש״ח לטיפול.
22.3 הטיפולים המפורטים בכותרת הסעיף, יינתנו אצל ספק בהסדר, למעט רכיבה טיפולית, אשר תינתן בהחזר בגובה 75% מההוצאה בפועל ועד 110 ש״ח לטיפול.
22.4 סך הטיפולים בכל התחומים בכל תקופת הביטוח לא יעלה על 100 טיפולים.
22.5 סך הטיפולים בהתאם לסעיף זה ובהתאם לסעיף 27 לתקנון ("התפתחות הילד") לא יעלה על 40 טיפולים לשנה אחת.

27. התפתחות הילד
תקופת המתנה: 6 חודשים מיום ההצטרפות לתוכנית.
מהות השירות ביחס לזכאות על פי ”מאוחדת עדיף“: מתווסף.
ילד בן 3-9 שנים הזכאי מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי לשירותים הנמנים על תחום התפתחות הילד ואשר מיצה את מכסת הטיפולים לה הוא זכאי מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי ומכוח תקנון ”מאוחדת עדיף“, יהיה זכאי לתוספת של עד 15 טיפולים בשנה (בכל תחומי הטיפול גם יחד) בהשתתפות עצמית של 28 ש"ח לטיפול.

נכון לתאריך

ההשתתפות העצמית / החזר, נכונים לתאריך: 01/04/2020

מבטח

לאומית

תוכנית הביטוח

נכלל?

תנאים והגבלות

16.8
פרק י"ז טיפולים בילדים והתפתחות הילד

1. הגדרות לפרק זה
"שנה" - תקופה המתחילה ביום הטיפול הראשון שבוצע בעמית ומסתיימת בתום השנה הקלנדרית.
2. המקרה המזכה
טיפול בבעיות התפתחות אשר התגלו ואובחנו על ידי רופא ממיין בקופה בתחום התפתחות הילד, אצל ילד עמית מיום לידתו ועד הגיע הילד העמית לגיל 15, המחייבות על פי המלצת הרופא המומחה טיפול על ידי אחד מאלה:
2.1 פיזיותרפיסט ו/או מרפא בעיסוק ו/או קלינאי תקשורת/רפוי בדיבור.
2.2 פסיכולוג.
2.3 מטפל ברכיבה טיפולית.
2.4 מטפל ביצירה והבעה
       (סוגי התראפיה: תראפיה במוזיקה/באמנות/בדרמה/בתנועה ביבליותרפיה).
2.5 שחיה טיפולית /ספורט טיפולי.
3. התשלום עבור השירות הרפואי
3.1 פיזיותרפיסט ו/או מרפא בעיסוק ו/או קלינאי תקשורת/ריפוי בדיבור
       3.1.1 העמית יהא זכאי לכיסוי, בתנאי שהינו זכאי לטיפולים על פי חוק הבריאות,
                 ולאחר שמיצה את זכאותו על פי חוק הבריאות.
       3.1.2 העמית יהיה זכאי לסך כולל של 30 טיפולים בשנה. העמית יהא זכאי לנצל
                 את מלוא מכסת הטיפולים, או חלקה, בתחום טיפול אחד, או לפצלה בין
                 תחומי הטיפול השונים המכוסים על פי סעיף זה.
       3.1.3 מכון שבהסדר: הקופה תשלם ישירות למכון שבהסדר את עלות טיפולי
                 הפיזיותרפיה ו/או ריפוי בעיסוק ו/או ריפוי בדיבור בכפוף לתשלום השתתפות
                 עצמית כמפורט להלן:
                 עמית "לאומית כסף" יישא בהשתתפות עצמית בגובה 32 ש"ח לכל טיפול.
                העמית יהיה זכאי לקבל את רשימת מכוני ההסדר בסניפי הקופה, במוקד
                שירות הלקוחות ובאתר האינטרנט, כמפורט בגב ההסכם.

       3.1.4 מכון שאינו בהסדר: הקופה תשפה את העמית על הוצאותיו הממשיות, אשר
                 הוציא בפועל עבור הטיפול אצל נותן שירות שאינו בהסדר עימה:
                 3.1.4.1 הקופה תשפה את העמית כנגד מסירת קבלות מקוריות בלבד.
                 3.1.4.2 הקופה תשפה את העמית בסכום בשיעור 80% מההוצאות
                              הממשיות אשר הוציא בפועל עבור הטיפול.
                 3.1.4.3 השיפוי לעמיתי "לאומית כסף" הינו עד תקרה בגובה 99 ש"ח לטיפול.
3.2 פסיכולוג
       3.2.1 העמית יהא זכאי לכיסוי, בתנאי שהינו זכאי לטיפולים על פי חוק הבריאות,
                 ולאחר שמיצה את זכאותו על פי חוק הבריאות.
       3.2.2 העמית יהא זכאי לסך כולל של 15 טיפולים בשנה.
       3.2.3 מכון שבהסדר: הקופה תשלם ישירות למכון שבהסדר את עלות הטיפול
                 הפסיכולוגי, בכפוף לתשלום השתתפות עצמית כמפורט להלן:
                 עמית "לאומית כסף" יישא בהשתתפות עצמית בגובה 105 ש"ח לכל טיפול.
       העמית יהיה זכאי לקבל את רשימת מכוני ההסדר בסניפי הקופה, במוקד
       שירות הלקוחות ובאתר האינטרנט, כמפורט בגב ההסכם.

       3.2.4 מכון שאינו בהסדר: הקופה תשפה את העמית על הוצאותיו הממשיות,
                 אשר הוציא בפועל עבור הטיפול אצל נותן שירות שאינו בהסדר עימה:
                 3.2.4.1 הקופה תשפה את העמית כנגד מסירת קבלות מקוריות בלבד.
                 3.2.4.2 הקופה תשפה את העמית בסכום בשיעור 80% מההוצאות
                              הממשיות אשר הוציא בפועל עבור הטיפול.
                 3.2.4.3 השיפוי לעמיתי "לאומית כסף" הינו עד תקרה בגובה 43 ש"ח.
3.4 מטפל בהבעה ויצירה (תראפיה במוזיקה/באמנות/בדרמה/ביבליותרפיה)
       3.4.1 העמית יהיה זכאי לסך כולל של 30 טיפולים בשנה. מכסת הטיפולים בהבעה
                 ויצירה נכללת במכסת הטיפולים המפורטת בסעיף 3.1.2 לעיל.
       3.4.2 מכון שבהסדר: הקופה תשלם ישירות למכון שבהסדר את עלות הטיפולים
                 בהבעה ויצירה בכפוף לתשלום השתתפות עצמית כמפורט להלן:
                 3.4.2.1 עמית "לאומית כסף" יישא בהשתתפות עצמית בגובה 75 ש"ח
                              לכל טיפול.
                 3.4.2.3 העמית יהיה זכאי לסך כולל של 100 טיפולים עפ"י
                              סעיפים 2.4 ,2.3 ו-2.5 בתקופת ההסכם.
3.5 מטפל בשחיה טיפולית* / ספורט טיפולי*
       * לא כולל טיפולים, הדורשים אכשרה של פיזיותרפיסט או מרפא בעיסוק, ואינם
       ניתנים ע"י פיזיותרפיסט או מרפא בעיסוק.
       3.5.1 העמית יהיה זכאי לסך כולל של 30 טיפולים בשנה. מכסת הטיפולים בשחיה
                 טיפולית/ ספורט טיפולי נכללת במכסת הטיפולים המפורטת
                 בסעיף 3.1.2 לעיל.
       3.5.2 מכון שבהסדר: הקופה תשלם ישירות למכון שבהסדר את עלות הטיפולים
                 בשחיה טיפולית/ ספורט טיפולי בכפוף לתשלום השתתפות עצמית
                 כמפורט להלן:
                 3.5.2.1 עמית "לאומית כסף" יישא בהשתתפות עצמית בגובה 75 ש"ח
                              לכל טיפול.
                 3.5.2.3 העמית יהיה זכאי לסך כולל של 100 טיפולים עפ"י
                              סעיפים 2.4 ,2.3 ו-2.5 בתקופת ההסכם.
     העמית יהיה זכאי לקבל את רשימת מטפלי ההסדר בסניפי הקופה, במוקד שירות
     הלקוחות ובאתר האינטרנט, כמפורט בגב ההסכם.

4. תקופת אכשרה 6 חודשים.
תשומת לב העמית מופנית לחלק הכללי על כל תנאיו וסייגיו.

נכון לתאריך

ההשתתפות העצמית / החזר, נכונים לתאריך: 01/01/2014

מבטח

לאומית

תוכנית הביטוח

נכלל?

השתתפות עצמית

עם השתתפות עצמית

תנאים והגבלות

16.9
פרק י"ז טיפולים בילדים והתפתחות הילד

1. הגדרות לפרק זה
"שנה" - תקופה המתחילה ביום הטיפול הראשון שבוצע בעמית ומסתיימת בתום השנה הקלנדרית.
2. המקרה המזכה
טיפול בבעיות התפתחות אשר התגלו ואובחנו על ידי רופא ממיין בקופה בתחום התפתחות הילד, אצל ילד עמית מיום לידתו ועד הגיע הילד העמית לגיל 15, המחייבות על פי המלצת הרופא המומחה טיפול על ידי אחד מאלה:
2.1 פיזיותרפיסט ו/או מרפא בעיסוק ו/או קלינאי תקשורת/רפוי בדיבור.
2.2 פסיכולוג.
2.3 מטפל ברכיבה טיפולית.
2.4 מטפל ביצירה והבעה
       (סוגי התראפיה: תראפיה במוזיקה/באמנות/בדרמה/בתנועה ביבליותרפיה).
2.5 שחיה טיפולית /ספורט טיפולי.
3. התשלום עבור השירות הרפואי
3.1 פיזיותרפיסט ו/או מרפא בעיסוק ו/או קלינאי תקשורת/ריפוי בדיבור
       3.1.1 העמית יהא זכאי לכיסוי, בתנאי שהינו זכאי לטיפולים על פי חוק הבריאות,
                 ולאחר שמיצה את זכאותו על פי חוק הבריאות.
       3.1.2 העמית יהיה זכאי לסך כולל של 30 טיפולים בשנה. העמית יהא זכאי לנצל
                 את מלוא מכסת הטיפולים, או חלקה, בתחום טיפול אחד, או לפצלה בין
                 תחומי הטיפול השונים המכוסים על פי סעיף זה.
       3.1.3 מכון שבהסדר: הקופה תשלם ישירות למכון שבהסדר את עלות טיפולי
                 הפיזיותרפיה ו/או ריפוי בעיסוק ו/או ריפוי בדיבור בכפוף לתשלום השתתפות
                 עצמית כמפורט להלן:
                 עמית "לאומית זהב" יישא בהשתתפות עצמית בגובה 20 ש"ח לכל טיפול.
                העמית יהיה זכאי לקבל את רשימת מכוני ההסדר בסניפי הקופה, במוקד
                שירות הלקוחות ובאתר האינטרנט, כמפורט בגב ההסכם.

       3.1.4 מכון שאינו בהסדר: הקופה תשפה את העמית על הוצאותיו הממשיות, אשר
                 הוציא בפועל עבור הטיפול אצל נותן שירות שאינו בהסדר עימה:
                 3.1.4.1 הקופה תשפה את העמית כנגד מסירת קבלות מקוריות בלבד.
                 3.1.4.2 הקופה תשפה את העמית בסכום בשיעור 80% מההוצאות
                              הממשיות אשר הוציא בפועל עבור הטיפול.
                 3.1.4.4 השיפוי לעמיתי "לאומית זהב" הינו עד תקרה בגובה 130 ש"ח לטיפול.
3.2 פסיכולוג
       3.2.1 העמית יהא זכאי לכיסוי, בתנאי שהינו זכאי לטיפולים על פי חוק הבריאות,
                 ולאחר שמיצה את זכאותו על פי חוק הבריאות.
       3.2.2 העמית יהא זכאי לסך כולל של 15 טיפולים בשנה.
       3.2.3 מכון שבהסדר: הקופה תשלם ישירות למכון שבהסדר את עלות הטיפול
                 הפסיכולוגי, בכפוף לתשלום השתתפות עצמית כמפורט להלן:
                 עמית "לאומית זהב" יישא בהשתתפות עצמית בגובה 99 ש"ח לכל טיפול.
       העמית יהיה זכאי לקבל את רשימת מכוני ההסדר בסניפי הקופה, במוקד
       שירות הלקוחות ובאתר האינטרנט, כמפורט בגב ההסכם.

       3.2.4 מכון שאינו בהסדר: הקופה תשפה את העמית על הוצאותיו הממשיות,
                 אשר הוציא בפועל עבור הטיפול אצל נותן שירות שאינו בהסדר עימה:
                 3.2.4.1 הקופה תשפה את העמית כנגד מסירת קבלות מקוריות בלבד.
                 3.2.4.2 הקופה תשפה את העמית בסכום בשיעור 80% מההוצאות
                              הממשיות אשר הוציא בפועל עבור הטיפול.
                 3.2.4.4 השיפוי לעמיתי "לאומית זהב" הינו עד תקרה בגובה 68 ש"ח.
3.3 מטפל ברכיבה טיפולית לעמיתי ”לאומית זהב"
       3.3.1 עמית "לאומית זהב", יהיה זכאי לסך כולל של 20 טיפולים בשנה ברכיבת
                 סוסים טיפולית הנכללת במסגרת הטיפולים המפורטים בסעיף 3.1.2
                 ובנוסף 10 טיפולים מעבר למכסה זו.
       3.3.2 עמית "לאומית זהב" יהיה זכאי לסך כולל של 100 טיפולים עפ"י
                 סעיפים 2.3, 2.4 ו-2.5 בכל תקופת החברות בתכנית.
       3.3.3 הקופה תשפה את העמית על הוצאותיו הממשיות אשר הוציא בפועל עבור
                 טיפול ברכיבת סוסים טיפולית:
                 3.3.3.1 הקופה תשפה את העמית כנגד מסירת קבלות מקוריות בלבד.
                 3.3.3.2 הקופה תשפה את העמית בסכום בשיעור 80% מההוצאות
                              הממשיות אשר הוציא בפועל עבור הטיפול.
                 3.3.3.3 השיפוי לעמיתי "לאומית זהב" הינו עד תקרה בגובה 61 ש"ח לטיפול.
3.4 מטפל בהבעה ויצירה (תראפיה במוזיקה/באמנות/בדרמה/ביבליותרפיה)
       3.4.1 העמית יהיה זכאי לסך כולל של 30 טיפולים בשנה. מכסת הטיפולים בהבעה
                 ויצירה נכללת במכסת הטיפולים המפורטת בסעיף 3.1.2 לעיל.
       3.4.2 מכון שבהסדר: הקופה תשלם ישירות למכון שבהסדר את עלות הטיפולים
                 בהבעה ויצירה בכפוף לתשלום השתתפות עצמית כמפורט להלן:
                 3.4.2.2 עמית "לאומית זהב" יישא בהשתתפות עצמית בגובה 45 ש"ח
                              לכל טיפול.
                 3.4.2.3 העמית יהיה זכאי לסך כולל של 100 טיפולים עפ"י
                              סעיפים 2.4 ,2.3 ו-2.5 בתקופת ההסכם.
3.5 מטפל בשחיה טיפולית* / ספורט טיפולי*
       * לא כולל טיפולים, הדורשים אכשרה של פיזיותרפיסט או מרפא בעיסוק, ואינם
       ניתנים ע"י פיזיותרפיסט או מרפא בעיסוק.
       3.5.1 העמית יהיה זכאי לסך כולל של 30 טיפולים בשנה. מכסת הטיפולים בשחיה
                 טיפולית/ ספורט טיפולי נכללת במכסת הטיפולים המפורטת
                 בסעיף 3.1.2 לעיל.
       3.5.2 מכון שבהסדר: הקופה תשלם ישירות למכון שבהסדר את עלות הטיפולים
                 בשחיה טיפולית/ ספורט טיפולי בכפוף לתשלום השתתפות עצמית
                 כמפורט להלן:
                 3.5.2.2 עמית "לאומית זהב" יישא בהשתתפות עצמית בגובה 45 ש"ח
                              לכל טיפול.
                 3.5.2.3 העמית יהיה זכאי לסך כולל של 100 טיפולים עפ"י
                              סעיפים 2.4 ,2.3 ו-2.5 בתקופת ההסכם.
     העמית יהיה זכאי לקבל את רשימת מטפלי ההסדר בסניפי הקופה, במוקד שירות
     הלקוחות ובאתר האינטרנט, כמפורט בגב ההסכם.

4. תקופת אכשרה 6 חודשים.
תשומת לב העמית מופנית לחלק הכללי על כל תנאיו וסייגיו.

נכון לתאריך

ההשתתפות העצמית / החזר, נכונים לתאריך: 01/01/2014

מילות מפתח

חלל הפה והלוע,טיפול בחיך שסוע,פסיכותרפיה,קלינאי תקשורת,ילדים,טיפולים,אבחון,טיפולים באמצעות בעלי חיים,ספורט טיפולי,פעילות טיפולית במים,פסיכולוג,עובד סוציאלי,טיפול ריגשי,טיפול נפשי,שחיה טיפולית,דרמה טיפולית,פיזיוטרפיה,פיזיותרפיה,טיפול באומנות,טיפול בתנועה,טיפול במוזיקה,טיפול בדרמה,ביבליותרפיה,בבליותרפיה,רכיבה טיפולית,הידרותרפיה,ריפוי במוסיקה

טיפול - סל השירותים בתחום התפתחות הילד

הבסיס לזכאות

חוק ביטוח בריאות ממלכתי 1994, סעיף 20 (א) (1) - לתוספת השנייה.
חוק ביטוח בריאות ממלכתי 1994, סעיף 20 (א) (2) - לתוספת השנייה.
חוק ביטוח בריאות ממלכתי 1994, סעיף 20 (א) (3) - לתוספת השנייה.
חוק ביטוח בריאות ממלכתי 1994, סעיף 20 (א) (5) - לתוספת השנייה.
חוק ביטוח בריאות ממלכתי 1994, סעיף 20 (א) (6) - לתוספת השנייה.
חוק ביטוח בריאות ממלכתי 1994, סעיף 20 (א) (7) - לתוספת השנייה.
חוק ביטוח בריאות ממלכתי 1994, סעיף 6 - לחלק השני של התוספת השנייה (שירותים בהשתתפות כספית עצמית של המבוטח).

חוזרי משרד הבריאות

חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 05/2017 - עדכון תשלומים בעד שירותי בריאות ותרופות לשנת 2017
חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 10/2016 - מתן החזרים כספיים במסגרת הסל

חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 01/2017 - איסור הפסקת טיפולים בשל הסכמים עם נותני שירותים

חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 09/2016 - שירותים בתחום התפתחות הילד - עדכון

חוזר מנהל הרפואה 20/2016 - המעקב והטיפול בילודים מורכבים ובפגים עם שחרורם מאשפוז לקהילה

חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 04/2016 - עדכון תשלומים בעד שירותי בריאות ותרופות לשנת 2016

חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 03/2015 - עדכון תשלומים בעד שירותי בריאות ותרופות לשנת 2015

חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 01/2015 - נוסח מעודכן לחוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופ"ח ושב"ן מס' 05/2014 מיום 29.9.14 כתוצאה משינויים בתכניות הגביה של קופות החולים
חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 05/2014 - עדכון תשלומים בעד שירותי בריאות ותרופות לשנת 2014
חוזר מנהל רפואה 19/2013- מתן השירותים בתחום התפתחות הילד על ידי קופות החולים
חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 03/2009 - שירותים בתחום "התפתחות הילד"
חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 01/2010 - שירותים בתחום "התפתחות הילד"
חוזר מנהל רפואה 03/2012 - דרישות מינימום לעובדי מקצועות בריאות המטפלים בתחום "התפתחות הילד"
חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 04/2010 - מתן טיפולים בתחום התפתחות הילד עבור ילדים שנמצאים במסגרות של החינוך המיוחד

טיפול - סל השירותים בתחום התפתחות הילד

סוג

טיפול

תחום השירות / טיפול

התפתחות הילד

טיפול - סל השירותים בתחום התפתחות הילד

שאלה

בשל זמן המתנה גבוה, פניתי לטיפול באופן פרטי. בבקשה לקבלת החזר מהקופה, הקופה דורשה דו"ח טיפול. האם אני מחויב לספק את הדו"ח?

תשובה

זמן ההמתנה המקסימלי בהתפתחות הילד הוא 3 חודשים ממועד הפנייה.
במקרה בו זמן ההמתנה גבוה מ- 3 חודשים, קופת החולים מחויבת במתן החזר כספי בגין טיפול שבוצע באופן פרטי ללא התניות.
עם זאת, הקופה רשאית לדרוש אסמכתא (ללא פירוט אופן הטיפול) לכך שהטיפול הספציפי בוצע למבוטח.

שאלה

בשל זמן המתנה גבוה, פניתי לטיפול באופן פרטי. בבקשה לקבלת החזר מהקופה, הקופה טענה כי החזר ניתן בגין טיפולים שבוצעו אצל רשימת מטפלים סגורה?

תשובה

זמן ההמתנה המקסימלי בהתפתחות הילד הוא 3 חודשים ממועד הפנייה.
במקרה בו זמן ההמתנה גבוה מ- 3 חודשים, קופת החולים מחויבת במתן החזר כספי בגין טיפול שבוצע באופן פרטי ללא התניות.