ראשי
הדפס
שתף
צור קשר
דרג

תרופות שאינן בסל

 

מבטח

קופות חולים

תוכנית הביטוח

נכלל?

מבטח

כללית

תוכנית הביטוח

נכלל?

השתתפות עצמית

עם השתתפות עצמית

תנאים והגבלות

10.1
זכאות

כאשר התרופה אינה כלולה בסל התרופות לפי חוק ביטוח בריאות, או שהיא כלולה בסל הבריאות אולם לא להתוויה המבוקשת על ידי העמית.
* כשהעמית מיצה את הטיפול התרופתי הקיים בסל הבריאות או שניתן ע"י קופת החולים לכלל מבוטחיה, תחת כללי תוכנית הגבייה  לטיפול במחלתו. מועד קרות המקרה המזכה יחשב כמועד אספקת התרופה.
 
תקרת ההשתתפות
תקרת ההשתתפות המצטברת של התכנית לכלל המרשמים לא תעלה על סך של 1,000,000 ש"ח (בצמוד למדד) לעמית לכל תקופות התכנית, למעט לעניין תרופה שהוחל במימונה על פי פרק זה, וכל עוד הטיפול בה דרוש לעמית מבחינה רפואית לאותה מחלה.
* אם ישולם סכום מעבר לתקרת הכיסוי במסגרת הרצף הטיפולי, הכיסוי הנוסף יחול רק בגין תרופה או תרופות אשר מימונם החל על פי פרק זה לצורך טיפול באותה מחלה ( ולא בגין תרופות נוספות ו/או אחרות לטיפול באותה מחלה או במחלה אחרת.
* ההשתתפות העצמית שישלם העמית מכיסו לכל מרשם עבור כל תרופה תהא בסך של 300 ש"ח, או 50% מהמחיר המירבי לצרכן למרשם - לפי הנמוך מביניהם, אך לא יותר מסך כולל של 600 ש"ח לחודש בגין כל התרופות, הממומנות במסגרת כיסוי זה, למחלות יחד.
* תרופה שמחירה לאריזה פחות מ- 300 ש"ח אינה נכללת בכיסוי על פי פרק זה. כל הסכומים המפורטים בס"ק זה צמודים למדד.
* מחיר התרופה שיחושב לצורך התחשבנות עם העמית בנוגע לכיסוי, ייהא על פי המחיר המרבי לצרכן במחירון משרד הבריאות, ואם אין לתרופה מחיר במחירון משרד הבריאות - לפי המחיר לצרכן שנקבע לאותה תרופה בהולנד או בארה"ב על פי שער הדולר (ארה"ב) - הנמוך מביניהם.
* התרופה שאושרה, תסופק לעמית באמצעות בתי המרקחת של הכללית או בכל דרך אחרת בכפוף לתשלום ההשתתפות העצמית.
* אם, מכל סיבה שהיא לא תוכל הכללית לספק התרופה כאמור יהיה זכאי העמית, לאחר קבלת אישור הכללית מראש לרכישת התרופה לקבל החזר בגין רכישת התרופה כנגד קבלות מקוריות בלבד. ההחזר כאמור יהיה בגובה מלוא המחיר המרבי לצרכן של התרופה ואם אין לתרופה מחיר במחירון משרד הבריאות - לפי המחיר לצרכן שנקבע לאותה תרופה בהולנד או בארה"ב על פי שער הדולר (ארה"ב) - הנמוך מביניהם או גובה הוצאתו בפועל לרכישתה - על פי הנמוך מביניהם בניכוי השתתפות עצמית של העמית ככל שחלה.
* הכיסוי יינתן בתנאי שלכל תרופה יינתן מרשם נפרד והמינון בכל מרשם ייועד לטיפול של עד חודש אחד בכל פעם.
עמית שאושרה לו תרופה על פי תקנון זה ובמהלך הטיפול התרופה נכללה בסל השירותים לפי חוק ביטוח בריאות, והעמית זכאי לה על פי סל השירותים, לפי מצבו הרפואי - תיפסק זכאותו של העמית על פי פרק זה, וזאת החל ממועד זכאותו של העמית לתרופה על פי סל השירותים.
במקרה של תרופה המכוסה בפרק זה,(והנכללת ברשימת התרופות המופיעה בנספח ד' לתקנון זה)  - לא יהא זכאי העמית לכפל הטבה, אלא לחלופה הזולה ביותר מבין שתי החלופות.
* המחיר המרבי לצרכן במחירון משרד הבריאות נחשב כמחיר לצרכן כולל מע"מ.

חריגים מיוחדים 
*  לא יכללו תרופות אונקולוגיות והמטו-אונקולוגיות.
הזכאות אינה מכסה טיפול בויטמינים ו/או חיסונים ו/או תוספי מזון ו/או תכשירי קוסמטיקה ו/או אביזרים מצופי תרופה ו/או טיפולים באין אונות ו/או טיפולים בהשמנת יתר ו/או טיפולים בנשירת שיער ו/או תרופות לטיפול בפיריון ו/או תרופות מתחום הרפואה האלטרנטיבית ו/או תרופה שניתנת לעמית במסגרת מחקר.
פרק זה אינו כולל זכאות כלשהי לתרופה, המוגדרת על ידי רשויות הבריאות FDA כ"תרופה יתומה" (orphan drug).
הזכאות על פי פרק זה אינה מכסה טיפול במחלות: איידס או נשאות של נגיף HIV.

תנאי מוקדם לאחריות הכללית על פי פרק זה
העמית יפנה לאישור הכללית למימון התרופה עם מרשם מרופא מומחה או על פי הוראת רופא ומסמך רפואי אודות מחלתו וכל מסמך רפואי אחר הנדרש. הכללית לא תהיה חייבת בתשלום סכומי הזכאות אם העמית לא פנה מראש לכללית לשם קבלת אישור למימון התרופה כאמור והכללית אישרה את היות המקרה מזכה באמצעות המנהל הרפואי של התכנית או מי מטעמו.

תקופת אכשרה לזכאות הינה 3 חודשים.

תרופות שאינן בסל השירותים 
בהתאם לחוק הבריאות על פי רשימה (נספח ד').
מקרה מזכה - רכישת תרופות לפי רשימה שאינן בסל השרותים של חוק הבריאות לפי מרשם של רופא שירותי בריאות כללית בבית המרקחת של הכללית שבהסדר.
זכאות - הנחה ברכישת התרופות לפי רשימה בבתי המרקחת של שירותי בריאות כללית שבהסדר.
תקופת אכשרה - 3 חודשים.
כיסוי מורחב לתרופות מרשם והתוויות מחוץ לסל באישור מיוחד - אתר כללית מושלם

מבטח

כללית

תוכנית הביטוח

נכלל?

השתתפות עצמית

עם השתתפות עצמית

תנאים והגבלות

10.2
הזכאות קיימת בתוכנית "מושלם זהב".
כל זכאות הקיימת בתוכנית "מושלם זהב" ניתנת גם למבוטחי תוכנית "מושלם פלטינום".

מבטח

מכבי

תוכנית הביטוח

נכלל?

השתתפות עצמית

עם השתתפות עצמית

תנאים והגבלות

10.3
זכאות

חבר יהא זכאי לרכוש תרופות שאינן בסל השירותים של חוק ביטוח בריאות ממלכתי בתנאים הבאים:
א. התרופה/חיסון מופיעים ברשימת התרופות של "מכבי כסף".
ב. התרופה/חיסון נחוצים לטיפול במחלת החבר או מניעתה על פי שיקול דעת
הרופא המטפל, המנהל הרפואי או מי שיוסמך על ידו.
ג. התרופה/חיסון נרכשים בבית מרקחת בהסכם עם מכבי/"מכבי כסף" לצורך עניין זה.
ד. השתתפות חבר "מכבי כסף" בעלות התרופה/חיסון תהא כמפורט ברשימת התרופות ליד כל תרופה/חיסון.
רשימת התרופות והחיסונים תימצא בסניפי מכבי, באתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
רשימת בתי המרקחת שבהסכם תימצא בסניפי מכבי, באתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
תקופת המתנה - 3 חודשים.

תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.
מימון תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות - מכבי שירותי בריאות

 

מבטח

מכבי

תוכנית הביטוח

נכלל?

השתתפות עצמית

עם השתתפות עצמית

תנאים והגבלות

10.4
זכאות

חבר יהא זכאי לרכוש תרופות שאינן בסל השירותים של חוק ביטוח בריאות ממלכתי בתנאים הבאים:
   א. התרופה/חיסון מופיעים ברשימת התרופות של "מכבי זהב".
   ב. התרופה/חיסון נחוצים לטיפול במחלת החבר או מניעתה על פי שיקול דעת הרופא המטפל, המנהל הרפואי או מי שיוסמך על ידו.
   ג. התרופה/חיסון נרכשים בבית מרקחת בהסכם עם מכבי/"מכבי זהב" לצורך עניין זה.
   ד. השתתפות חבר "מכבי זהב" בעלות התרופה/חיסון תהא כמפורט ברשימת התרופות ליד כל תרופה/חיסון.
רשימת התרופות והחיסונים תימצא בסניפי מכבי, באתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
רשימת בתי המרקחת שבהסכם תימצא בסניפי מכבי, באתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
* תקופת המתנה - 3 חודשים.
* תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

הגדרות:
מחלה קשה
אחת המחלות המפורטות להלן:
1. סרטן
2. איידס או נשאות של נגיף HIV
3. תלסמיה מייג'ור או אינטרמידיה
4. המופיליה
5. אי ספיקת כליות כרונית המצריכה דיאליזה
6. גושה
7. מחלה המטופלת באמצעות כל תרופה אשר אושרה לשיווק על ידי ה-FDA ו/או הMedicine European Agency - EMEA  במעמד של "תרופה יתומה" (Drug Orphan) ורשומה בישראל להתוויה המבוקשת.
(הערה לגבי סעיף 7: תרופות במעמד של "תרופה יתומה", אשר הייתה זכאות לקבלן במסגרת הכיסוי שהיה תקף ביום 23.8.16, תימשך הזכאות לקבלתן על פי פרק זה, אף אם התרופות לא נרשמו בישראל להתוויה המבוקשת אך אושרו לשיווק על ידי ה-FDA ו/או ה- EMEA, וזאת לעניין מי שעד 25.9.16 השלים שתי שנות חברות בתכנית השב"ן "מכבי זהב" של מכבי).
מחלה
כל מחלה אחרת שאינה נמנית עם המחלות שהוגדרו כקשות.
תרופה למחלה קשה
תכשיר כהגדרתו בפקודת הרוקחים (נוסח חדש), התשמ"א -1981, (להלן- "פקודת הרוקחים" ) שמיועד לטפל בבני אדם במחלה קשה, החייב מרשם רופא, אשר רשום בישראל להתוויה המבוקשת או נרשם לשימוש להתוויה המבוקשת באחת הרשויות המוסמכות של ארה" החברות באיחוד האירופי (לפני מאי 2004), שוויץ, נורווגיה, איסלנד, אוסטרליה, ניו-זילנד, יפן וקנדה ("להלן המדינות המוכרות") ולא נפסלה לשימוש על  ידי אחת המדינות המוכרות.
תרופה למחלה
תכשיר רשום כהגדרתו בפקודת הרוקחים (נוסח חדש) התשמ"א 1981 (להלן פקודת הרוקחים) המיועד לטפל בבני אדם במחלה, החייב  מרשם רופא ורשום להתוויה המבוקשת בישראל.
טיפול תרופתי
נטילת תרופה בישראל, למחלה או למחלה קשה, באורח חד פעמי או מתמשך.
סל הבריאות הממלכתי
מכלול השירותים הרפואיים והתרופות הניתנות על ידי קופות החולים לחבריהן במסגרת ומכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
מרשם
כהגדרתו בתקנות הרופאים (מתן מרשם) התשמ"א 1981 - חתום על ידי רופא מומחה, אשר אישר את הצורך בטיפול בתרופה למחלה הקשה או למחלה, קבע את אופן הטיפול, את המינון הנדרש ואת משך הטיפול הנדרש (עד חודש ימים לכל מרשם).
מחיר מירבי לצרכן
המחיר המרבי לתרופה לצרכן על פי מחירון משרד הבריאות המתפרסם על ידי משרד הבריאות מכוח צו פיקוח על מחירים, מצרכים ושירותים (מחירים מרביים לתכשירים שהם תכשירי מרשם), התשס"א 2001. לא נקבע מחיר מרבי כאמור, ייקבע המחיר המרבי לפי המחיר הנמוך ביותר שנקבע לאותה תרופה מבין אחת מ"המדינות המוכרות" לפי השער היציג הרלוונטי למועד רכישת התרופה.
תרופה חלופית
תרופה אשר על פי אמות מידה רפואיות מקובלות נועדה לטיפול באותו מצב רפואי ובעלת יעילות דומה לזו של התרופה נשואת הזכאות ובלבד שהשימוש בתרופה החלופית אינו כרוך בתוצאות חמורות יותר לחבר.

חבר "מ זהב" יהא זכאי לטיפול תרופתי בתרופה למחלה או בתרופה למחלה קשה ובלבד שהתרופה אינה כלולה ברשימת התרופות הכלולות בסל הבריאות הממלכתי ו/או בסל התרופות שעל פי הפסקה הקודמת - זכאות (סעיף 18א' בתקנון מכבי זהב), להתוויה המבוקשת וכל עוד אינה כלולה ברשימות אלו. על אף הגדרת תרופה למחלה, הייתה תרופה למחלה כלולה בסל הבריאות או רשומה בישראל, אך לא להתוויה המבוקשת לחבר, והוגשה בקשה לרישומה בישראל, ואושרה לשימוש באחת "המדינות המוכרות" (ולא נפסלה לשימוש על ידי אחת מהן) יהיה החבר זכאי לקבלה על פי פרק זה ובכפוף למכלול הוראותיו.

מובהר ומודגש כי האמור בפסקה הקודמת (סעיף 18.2.1ב' בתקנון מכבי זהב), מותנה בסעיפים הללו:
1. לתרופה למחלה או למחלה קשה המבוקשת אין תרופה חלופית כהגדרתה שלעיל, הכלולה בסל הבריאות הממלכתי ו/או בפסקה - זכאות (סעיף 18א' בתקנון מכבי זהב).
2. רופא מומחה בתחום, אשר מונה על ידי "מכבי זהב", אישר מראשאת הטיפול התרופתי, המינון ומשטר הטיפול להתוויה המבוקשת.
חבר "מכבי זהב", יהא זכאי לקבלת התרופה למחלה קשה או למחלה כמוגדר לעיל, ו/או ישלם ישירות את עלותה ויקבל החזר, עד לתקרת שיפוי של 1,000,000 ש"ח. חישוב התקרה יתבצע בהתאם למחירה המרבי לצרכן של כל תרופה בניכוי 5%, ואם אין לתרופה מחיר מרבי לצרכן תחושב התקרה על פי הגדרתה (סעיף 18.1.8ב' בתקנון מכבי זהב) ובכפוף לתנאים המצטברים הבאים:
1. החבר יפנה לאישור "מכבי זהב" כאשר בידיו מרשם החתום על ידי רופא מומחה, ומסמך רפואי אודות מחלתו או כל מסמך רפואי אחר שיידרש להציגו. במידה והתרופה המבוקשת אינה רשומה ב"פנקס התרופות הממלכתי" במדינת ישראל, נדרש בנוסף למרשם, טופס לפי תקנה 29 (א)(3) לתקנות הרוקחים, חתום וממולא כדין.
2. תרופה למחלה קשה או תרופה למחלה שהוחל מימונה על פי פרק זה וכל עוד הטיפול בה דרוש לחבר מבחינה רפואית (להלן: "רצף טיפולי"), תימשך אספקתה במימון "מכבי זהב", בהתאם לתנאי הזכאות שעל פי פרק זה, גם מעבר לסכום התקרה.
3. מובהר, כי "מכבי זהב" לא תהא חייבת בתשלום כלשהו אם לא אישרה מראש לחבר את הזכאות לתרופה למחלה הקשה או למחלה וסיפקה לו אותה במסגרת בתי המרקחת של מכבי או בכל דרך אחרת.
4. אושרה רכישת התרופה לחבר, למחלה הקשה או למחלה באמצעות "מכבי זהב", היא תסופק באמצעות בתי המרקחת של מכבי, או בכל דרך אחרת, בכפוף להשתתפות עצמית ככל שחלה בסעיף 18.3.7ב'.
5. באם "מכבי  זהב" לא תוכל לרכוש התרופה או לספקה כאמור בסעיף 18.3.4ב', יהיה זכאי חבר "מכבי זהב" להחזר בגין רכישתה, כנגד קבלות מקוריות בלבד ובכפוף להשתתפות עצמית ככל שחלה בסעיף 18.3.7ב'. ההחזר יהיה בגובה מלוא המחיר המרבי לצרכן של התרופה, או בגובה סכום הוצאתו בפועל לרכישתה, על פי הנמוך מביניהם. על אף האמור לעיל, אם הציג החבר את הקבלות המקוריות לכל גורם אחר, יהא החבר רשאי להציג ל"מכבי זהב" העתק קבלות, בצירוף הסבר מפורט בדבר הגורם לו הוגשו הקבלות המקוריות והסכום שנתקבל מהגורם האחר.
6. החבר לא יהא זכאי להחזרים עבור טיפולים תרופתיים אשר טרם בוצעו בפועל ו/או בגין התחייבות לטיפולים תרופתיים עתידיים.
7. השתתפות עצמית
    א. החבר לא יחויב בכל השתתפות עצמית, ו"מכבי זהב" תישא במלוא עלות התרופה, למחלה קשה.
    ב. עבור תרופות המיועדות למחלה כמוגדר לעיל, החבר יישא בהשתתפות עצמית בסך 356 ש"ח, בגין כל מרשם, אך לא יותר מסך כולל של 712 ש"ח לחודש בגין כל התרופות למחלה יחד.
חריגים מיוחדים
סעיף זה אינו מכסה את המקרים כדלקמן:
תרופה למחלה קשה, או תרופה למחלה, שניתנה במהלך ניתוח ו/או השתלה, או במהלך אשפוז (למעט אשפוז שמטרתו מתן התרופה), בבית חולים או במוסד סיעודי. למרות האמור לעיל, אם אושרה הזכאות טרם אשפוז החבר בבית החולים, ימשיך החבר לקבל התרופה למחלה קשה או למחלה גם בעת האשפוז בבית החולים.
* טיפול בוויטמינים ו/או חיסונים ו/או תוספי מזון ו/או תכשירי קוסמטיקה, ו/או תרופה מתחום הרפואה האלטרנטיבית ו/או אביזרים מצופי תרופה ו/או טיפול באין אונות ו/או תרופות לטיפול בפריון.
הגבלות אחריות המבטח לגבולות מדינת ישראל:
לא ישולם טיפול תרופתי בזמן היות החבר מחוץ לגבולות מדינת ישראל לתקופה העולה על 120 יום. חזר החבר לגבולות המדינה ויוכיח זכאותו לקבלת התרופה/ות, תקום לו זכאותו כקבוע בפרק זה.
*למרות האמור בסעיף 18ב' בתקנון, חברי מכבי זהב לא יהיו זכאים לתרופות מצילות ו/או מאריכות חיים. 
תקופת המתנה - 24 חודשים.
תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם

מימון תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות - מכבי שירותי בריאות

 

נכון לתאריך

ההשתתפות העצמית / החזר, נכונים לתאריך: 27/04/2020

מבטח

מכבי

תוכנית הביטוח

נכלל?

השתתפות עצמית

עם השתתפות עצמית

תנאים והגבלות

10.5
הזכאות קיימת בתוכנית "מכבי זהב".
כל זכאות הקיימת בתוכנית "מכבי זהב" ניתנת גם למבוטחי תוכנית "מכבי שלי".
מימון תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות - מכבי שירותי בריאות

מבטח

מאוחדת

תוכנית הביטוח

נכלל?

תנאים והגבלות

10.6
תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי

תרופה ברשימה (נספח ד' 1): תקופת המתנה - 12 חודשים מיום הצטרפות לתכנית.
תרופות נוספות (נספח ד' 2): תקופת המתנה - 3 חודשים מיום הצטרפות לתכנית.
זכאות לתרופה שברשימה
חבר "מאוחדת עדיף" יהא זכאי לטיפול תרופתי בתרופה שברשימה ובלבד שהתרופה אינה כלולה ברשימת התרופות הכלולות בסל הבריאות הממלכתי.
1. מובהר ומודגש כי האמור בסעיף 3.2.1 מותנה ב:
   א. לתרופה ברשימה המבוקשת אין תרופה חלופית כהגדרתה לעיל, הכלולה בסל הבריאות הממלכתי.
   ב. רופא מומחה בתחום, אשר מונה על ידי "מאוחדת עדיף", אישר מראש את הטיפול התרופתי, המינון ומשטר הטיפול להתוויה המבוקשת.
2. חבר "מאוחדת עדיף", יהא זכאי לקבלת התרופה שברשימה כמוגדר לעיל, ו/או ישלם ישירות את עלותה ויקבל החזר, בתנאים המפורטים להלן, עד לתקרת שיפוי של 1,000,000 ₪ לכל חייו (בין תקופת חברות אחת ובין מס' תקופות חברות). חישוב התקרה יתבצע בהתאם למחירן המרבי לצרכן של כל התרופות שיצרוך המבוטח בניכוי 5% , ואם אין לתרופות האמורות מחיר מרבי לצרכן תחושב התקרה על פי ההגדרה בסעיף 3.1.5 והכל בכפוף לתנאים המצטברים הבאים:
   א. החבר יפנה לאישור "מאוחדת עדיף" כאשר בידיו מרשם החתום על ידי רופא מומחה, ומסמך רפואי אודות מחלתו או כל מסמך רפואי אחר שיידרש להציגו, במידה והתרופה המבוקשת אינה רשומה ב"פנקס התרופות הממלכתי" במדינת ישראל, נדרש בנוסף למרשם, טופס לפי תקנה 29 (א) (3 ) לתקנות הרוקחים, חתום וממולא כדין.
   ב. תרופה ברשימה שהוחל מימונה על פי פרק זה וכל עוד הטיפול בה דרוש לחבר מבחינה רפואית (להלן: "רצף טיפולי") תימשך אספקתה במימון "מאוחדת עדיף", בהתאם לתנאי הזכאות שעל פי פרק זה, גם מעבר לסכום התקרה.
   ג. מובהר, כי "מאוחדת עדיף" לא תהא חייבת בתשלום כלשהו אם לא אישרה מראש לחבר את הזכאות לתרופה שברשימה וסיפקה לו אותה במסגרת בתי המרקחת של מאוחדת או בכל דרך אחרת.
   ד. אושרה רכישת התרופה שברשימה לחבר, באמצעות "מאוחדת עדיף", היא תסופק באמצעות בתי המרקחת של מאוחדת, או בכל דרך אחרת, בכפוף להשתתפות עצמית ככל שחלה כמפורט בסעיף 3.3.
   ה. באם "מאוחדת עדיף" לא תוכל לרכוש התרופה או לספקה כאמור בסעיף 3.2.3 ד', יהיה זכאי חבר "מאוחדת עדיף" להחזר בגין רכישתה, כנגד קבלות מקוריות בלבד ובכפוף להשתתפות עצמית ככל שחלה בסעיף 3.3. ההחזר יהיה בגובה מלוא המחיר המרבי לצרכן של התרופה, או בגובה סכום הוצאתו בפועל לרכישתה, על פי הנמוך מביניהם.
   ו. החבר לא יהא זכאי להחזרים עבור טיפולים תרופתיים אשר טרם בוצעו בפועל ו/או בגין התחייבות לטיפולים תרופתיים עתידיים.
3. השתתפות עצמית 
עבור תרופה שברשימה כמוגדר לעיל, החבר יישא בהשתתפות עצמית בסך 315 ש"ח, או 50% מהמחיר המרבי לצרכן, הנמוך ביניהם, בגין כל מרשם, אך לא יותר מסך כולל של 630 ש"ח לחודש בגין כל התרופות מתוקף פרק זה הכלולות בנספח ד' 1 .
4. הגבלות אחריות הקופה לגבולות מדינת ישראל
לא ישולם טיפול תרופתי בזמן היות החבר מחוץ לגבולות מדינת ישראל לתקופה העולה על 120 יום בשנה. חזר החבר לגבולות המדינה ויוכיח זכאותו לקבלת התרופה/ות, תקום לו זכאותו כקבוע בפרק זה.
5. זכאות לרכישת תרופות נוספות
תקופת המתנה: 3 חודשים
מבוטחי מאוחדת עדיף יהיו זכאים להנחה ברכישת התרופות אשר אינן כלולות ברשימת התרופות הכלולות בסל הבריאות הממלכתי כמפורט בנספח ד' 2 לתקנון ועל פי שיעורי ההנחה המפורטים בו, וזאת בכפוף לרישום התרופה על גבי מרשם של רופא מאוחדת ולרכישת התרופה בבתי מרקחת של מאוחדת או בבתי מרקחת שבהסדר. רשימת התרופות ומחירן יעמדו לרשות המבוטחים גם באתר האינטרנט ובבתי המרקחת  של מאוחדת. תרופה המוגבלת לרכישה באתר מסוים ונרכשה באתר אחר או תרופה שנרכשה על פי מרשם שאינו - של הקופה אינה מזכה את המבוטח בהנחה כלשהי. 
6. חריגים מיוחדים:
 פרק זה אינו מכסה תרופה שניתנת במהלך ניתוח ו/או השתלה, או במהלך אשפוז (למעט אשפוז שמטרתו מתן תרופה), בבית חולים או במוסד סיעודי.
תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.
תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות - קופת חולים מאוחדת

מבטח

מאוחדת

תוכנית הביטוח

נכלל?

השתתפות עצמית

עם השתתפות עצמית

תנאים והגבלות

10.7
אספקת תרופות שאינן כלולות ב“סל התרופות“ של הקופה

תקופת המתנה: 24 חודשים מיום ההצטרפות לתוכנית.
מהות השירות ביחס לזכאות על פי ”מאוחדת עדיף“: מתווסף.
חוק ההסדרים 2008 קבע כי שירותי הבריאות הנוספים לא יכללו תרופות מצילות חיים ומאריכות חיים. לפיכך האמור בסעיפים 3.1 עד 3.5 יחול רק על מבוטחים שהצטרפו לתוכנית עד 23.12.07 כלהלן:
א. מבוטחים אשר הצטרפו לתוכנית לפני ה-23/12/07, זכאים לכיסוי מכוח סעיף 3 של התקנון כתוקפו במועד 23/12/07 למשך תקופה של 24 חודשים. תחילתה של תקופה זו, במועד סיום תקופת המתנה בת 24 חודשים ממועד הצטרפותם לתוכנית או ביום 1/1/08, לפי המאוחר מביניהם.
ב. מבוטחי ”מאוחדת שיא“ אשר נרשמה להם תרופה בתקופת זכאותם ימשיכו להיות זכאים לרצף טיפולי.
מבוטח ”מאוחדת שיא“ שהתקיימו בו כל אלה יהיה זכאי להנחה ברכישת תרופה על פי האמור בסעיפים 3.2-3.3 להלן.
* התרופה האמורה אינה רשומה בישראל, או שאינה רשומה בהתוויה המבוקשת, ואין לה חלופה, בסל התרופות הקבוע בחוק ביטוח בריאות ממלכתי ו/או ברשימת התרופות ב“מאוחדת עדיף“. לעניין זה ”חלופה“ - חלופה תרופתית אשר, על פי אמות מידה רפואיות מקובלות,נועדה להשיג אותה תוצאה רפואית המושגת על ידי התרופה המבוקשת, ובלבד שאין הטיפול בה כרוך בתוצאות גופניות חמורות יותר למטופל.
* ניתן בגין תרופה זו אישור כנדרש בתקנות הרוקחים (תכשירים רפואיים) מכוח האמור בסעיף 29 א(3) לאותן תקנות.
* התרופה מיועדת לטיפול במחלת הסרטן.
קיימת המלצה בכתב לשימוש בתרופה זו מצד רופא שהוא מנהל מחלקה או סגנו בבית חולים ציבורי בישראל.

ניתן למבוטח מרשם מטעם רופא הקופה אשר הוסמך להפיק מרשמים אלה.
מבוטח כאמור בסעיף 3.1 לעיל, יהיה זכאי לרכוש את התרופה באמצעות בית המרקחת של הקופה. השתתפות הקופה בגין תרופה כאמור תעמוד על סך של 2,000 ש“ח למרשם או המחיר המרבי לצרכן, הנמוך מבין השניים, ובלבד שההשתתפות העצמית של המבוטח לא תפחת מ-280 ש“ח למרשם. לעניין זה ”מרשם“ - מרשם לתרופה המיועדת לשימוש המבוטח במהלך תקופה שאינה עולה על חודש אחד. היה המרשם מיועד לתקופה העולה על חודש אחד, תוגדל השתתפות המבוטח והקופה בשיעור היחסי המתאים.
אם במהלך השימושבתרופה כאמור בסעיף 3.1.1 לעיל, הוכללה התרופה בסל באופן המזכה את המבוטח בקבלתה במימון הקופה במסגרת הסל הבסיסי (לרבות בהשתתפות עצמית של המבוטח), תפסיק הקופה את השתתפותה מכוח סעיף זה.
למען הסר ספק, תרופה המוגבלת לרכישה באתר מסוים ונרכשה ע“י המבוטח באתר אחר, וכן תרופה אשר נרכשה ע“י המבוטח על פי מרשם שאינו של הקופה, אינה מזכה את המבוטח בהנחה או החזר כלשהו.
זכויות המבוטח על פי האמור בפרק זה באות בנוסף לזכאות מכוח סעיף 3 לפרק ב‘ בתקנון ”מאוחדת עדיף“ והן מוגבלות לתכשיר אחד והתוויה טיפולית אחת בכל תקופת הביטוח, ללא הגבלת תקופת השימוש וכל עוד מתקיים האמור בסעיף 3.1 לעיל. זכות המבוטח לקבלת תרופה שאושרה לפי הוראות פרק זה, תישאר בתוקף אף אם נרשמה בפנקס התכשירים להתוויה הטיפולית המבוקשת לאחר המועד הראשון בו ניתנה למבוטח לפי הוראות פרק זה וכל עוד מתקיימים יתר התנאים האמורים בסעיף 3.1 לעיל, לפי העניין.
תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות - קופת חולים מאוחדת

 

מבטח

לאומית

תוכנית הביטוח

נכלל?

השתתפות עצמית

עם השתתפות עצמית

תנאים והגבלות

10.8
המקרה המזכה

רכישת תרופה לצורך צריכה עצמית של העמית, על פי מרשם של רופא קופה או רכישת תרופה לצורך צריכה עצמית של העמית, ללא מרשם רופא לתרופות שאינן מחייבות מרשם.
התשלום עבור השירות הרפואי
* הקופה תישא בתשלום בגין תרופה המופיעה ברשימת התרופות, בכפוף להשתתפות עצמית של העמית, בתנאים המצטברים הבאים:
* המרשם לתרופה ניתן על ידי רופא קופה ככל שנדרש.
* התרופה נרכשה בבתי המרקחת שבהסדר.
* העמית יישא בהשתתפות עצמית כמפורט ברשימת התרופות.
רשימת התרופות וההשתתפות העצמית
הקופה רשאית לשנות את רשימת התרופות ואת גובה ההשתתפות העצמית מעת לעת, בכפוף לאישור משרד הבריאות.
תקופת אכשרה
לפרק זה לא תהיה תקופת אכשרה.
תשומת לב העמית מופנית לחלק הכללי על כל תנאיו וסייגיו.

מבטח

לאומית

תוכנית הביטוח

נכלל?

השתתפות עצמית

עם השתתפות עצמית

תנאים והגבלות

10.9
1. כיסוי לתרופות

    העמית יהיה זכאי לקבל את רשימת התרופות בסניפי הקופה, במוקד שירות הלקוחות ובאתר האינטרנט, כמפורט בגב ההסכם.
    המקרה המזכה
    עמית יהיה זכאי לקבל מהקופה תרופה כהגדרתה לעיל לצורך צריכה עצמית של העמית, על פי מרשם של רופא קופה, או ללא מרשם רופא לתרופות שאינן מחייבות מרשם.
    התשלום עבור השירות הרפואי
    הקופה תישא בתשלום בגין תרופה המופיעה ברשימת התרופות, בכפוף להשתתפות עצמית של העמית, בתנאים המצטברים הבאים:
    א. המרשם לתרופה ניתן על ידי רופא קופה, ככל שנדרש מרשם.
    ב. התרופה נרכשה בבית מרקחת קופה.
    ג. העמית יישא בהשתתפות עצמית כמפורט ברשימת התרופות.
    רשימת התרופות וההשתתפות העצמית
    הקופה רשאית לשנות את רשימת התרופות ואת גובה ההשתתפות העצמית מעת לעת, בכפוף לאישור משרד הבריאות.
    תקופת אכשרה
    לחלק זה של הפרק לא תהיה תקופת אכשרה.
    תשומת לב העמית מופנית לחלק הכללי על כל תנאיו וסייגיו.

2. כיסוי מורחב בגין תרופות ברשימה לעמיתי לאומית זהב
    המקרה המזכה

    עמית לאומית זהב יהיה זכאי לקבל מהקופה תרופה כהגדרתה לעיל או לרכוש את התרופה, לאחר קבלת אישור הקופה מראש, ובתנאים המצטברים שלהלן:
    א. העמית נזקק לתרופה לצורך טיפול במחלתו על פי הוראות רופא מומחה המפורטות במרשם.
    ב. התרופה מיועדת לטיפול במחלת העמית על פי ההתוויה הנקובה לצד התרופה ברשימת התרופות.
    ג. התרופה אינה כלולה בסל התרופות, או שהתרופה כלולה בסל הבריאות אך לא להתוויה המבוקשת על ידי העמית.
    ד. אין תרופה חלופית כהגדרתה לעיל, הכלולה בסל התרופות.
    ה. העמית מיצה את הטיפול התרופתי הקיים בסל התרופות (ככל שקיים).
    ו. מתן הטיפול התרופתי לעמית לרבות המינון והתנאים לטיפול להתוויה המבוקשת אושרו על ידי הגורם המאשר בקופה.
    התשלום עבור השירות הרפואי
    הקופה תישא בתשלום בגין תרופה המופיעה ברשימת התרופות המורחבת, או תשפה את העמית על הוצאותיו הממשיות שהוצאו בגין התרופה כמפורט להלן:
    א. הקופה תספק את התרופה או תשפה את העמית עד לסכום שלא יעלה על 1,000,000 ₪ לכל תקופת החברות בהסכם, כהגדרתה בתנאים הכלליים, וזאת בכפוף לתנאים המצטברים הבאים:
        1. העמית יפנה לגורם המאשר בקופה בבקשה לאישור התרופה וימציא מרשם החתום על ידי רופא מומחה, ותיעוד רפואי אודות מחלתו, או כל מסמך רפואי אחר שיידרש להציגו. מובהר כי הכיסוי יינתן בתנאי שלכל תרופה יינתן מרשם המיועד לטיפול של חודש אחד בלבד בכל פעם.
        2. אושרה התרופה לעמית, תסופק התרופה באמצעות בית מרקחת קופה, בכפוף לתשלום השתתפות עצמית של 300 ₪ או עד 50% מהמחיר המרבי לצרכן, לפי הנמוך מביניהם, בגין כל מרשם, ולא יותר מסך כולל של 600 ₪ לחודש בגין כל התרופות הכלולות ברשימת התרופות המורחבת כמפורט בנספח ..
        3. אושרה הזכאות לתרופה, אולם מסיבה כלשהי לא תוכל הקופה לספק את התרופה כאמור, יהיה העמית זכאי, לאחר קבלת אישור הקופה מראש, לרכוש את התרופה שלא באמצעות הקופה ולקבל החזר בגין רכישתה, כנגד קבלות מקוריות בלבד. ההחזר יהיה בגובה סכום ההוצאה בפועל לרכישת התרופה, אך לא יותר מ- 95% מהמחיר המרבי לצרכן של התרופה, ובניכוי ההשתתפות העצמית כמפורט בסעיף א'2.
    ב. מובהר כי הקופה לא תהא חייבת בתשלום כלשהו אם לא אישרה מראש לעמית את הזכאות לתרופה.
    ג. עמית שאושרה לו תרופה והקופה החלה לממן תרופה זו, כל עוד הטיפול בתרופה דרוש לעמית מבחינה רפואית (להלן "רצף טיפולי"), תימשך אספקתה במימון הקופה, בהתאם לתנאי הזכאות שעל פי פרק זה, גם - מעבר לסכום התקרה.
    סייגים לכיסוי
    הכיסוי לפי חלק זה לא יחול על תרופה שניתנה במהלך ניתוח ו/או השתלה, או במהלך אשפוז (למעט אשפוז שמטרתו מתן התרופה), בבית חולים או במוסד סיעודי. למרות האמור לעיל, אם אושרה הזכאות טרם אשפוז העמית בבית החולים, ימשיך העמית לקבל התרופה גם בעת האשפוז בבית החולים.
    תקופת אכשרה
    לחלק זה של הפרק תהיה תקופת אכשרה של 6 חודשים
    תשומת לב העמית מופנית לחלק הכללי על כל תנאיו וסייגיו.
 

נכון לתאריך

ההשתתפות העצמית / החזר, נכונים לתאריך: 02/08/2017

הערה

* כל תושב מדינת ישראל זכאי לשירותים הכלולים בסל הבריאות כפי שהוא מוגדר בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד - 1994, ובכפוף לכלל תנאי החוק.
* התרופה מופיעה באתר זה בשמה המסחרי. הקופה לא מחויבת לספק דווקא את אותה גרסה של חומר פעיל המופיעה באתר זה בשמה המסחרי ויכולה לספק גרסאות מסחריות ("חלופות גנריות") אחרות שלה - כל זאת בכפוף לשיקול דעת רפואי נאות.
* קיימות זכאויות לפטורים, הנחות ותקרות השתתפות עצמית לפי הכללים הבאים:
   - פטור מהשתתפות עצמית עבור תרופות
   - הנחות עבור תרופות
   - תקרת השתתפות עצמית לחולים המוגדרים כחולים כרוניים
* מידע נוסף ניתן למצוא ב- "זכויות מיוחדות".

מילות מפתח

סל הבריאות הממלכתי, לא שלא תרופה מחוץ כלול,תרופות מחוץ לסל הבריאות,פקודת הרוקחים,סרטן,תרופות,תרופה מאושרת,תרופה אושרה,תרופה לא מאושרת

תרופות שאינן בסל

קבצים קשורים

תרופות שאינן בסל

תרופות שאינן בסל