ראשי
הדפס
שתף
צור קשר
דרג

שירותי בריאות במדינות חוץ

 

מבטח

קופות חולים

תוכנית הביטוח

נכלל?

השתתפות עצמית

ללא השתתפות עצמית

תנאים והגבלות

שירותי בריאות שיכול שיינתנו במדינת חוץ
שירותי הבריאות למבוטח מתוך סל שירותי הבריאות שיכול שיינתנו במדינת חוץ הם בדיקה, אבחון, טיפול וניתוח בתחומים אלה:
(1) מערכת העצבים והמוח.
(2) מחלות לב וכלי דם.
(3) שאתות (גידולים).
(4) השתלת איברים.
(5) מומים מולדים.
נסיבות רפואיות למתן שירותים במדינת חוץ
(א) שירותי בריאות יינתנו אם ראתה קופת חולים כי מתקיימים שני אלה:
      (1) המבוטח אינו יכול לקבל בישראל את שירות הבריאות או שירות בריאות חלופי.
      (2) למבוטח נשקפת סכנת אבדן חיים אם לא יקבל את שירות הבריאות המסוים.
(ב) על אף האמור בתקנת משנה (א), יכול ששירות הבריאות יינתן במדינת חוץ אם
      ראתה קופת חולים כי קיימת נסיבה רפואית חריגה.
ועדת ערר
(א) דחתה קופת חולים בקשת מבוטח לקבלת שירות בריאות במדינת חוץ, רשאי הוא
      להגיש ערר על החלטתה לועדת ערר.
(ב) ועדת ערר תקבע כי מבוטח זכאי לקבל שירות בריאות במדינת חוץ, אם שוכנעה
      כי מתקיימות הנסיבות הרפואיות המפורטות בתקנה 3(א), ורשאית היא לקבוע
      כי מבוטח זכאי לשירות בריאות כאמור בשל נסיבה רפואית חריגה.
למידע נוסף בנושא ועדת ערר: 
תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ), תשנ"ה-1995
השתתפות כספית של מבוטח
(א) שירות בריאות שזכאי מבוטח לקבלו על פי תקנות אלה ושעלותו עד סכום בשקלים
      חדשים שווה ל- 250,000 דולר של ארצות הברית של אמריקה, יינתן ללא
      השתתפותו הכספית.
(ב) המנהל רשאי לאשר פטור מהשתתפות כספית בשיעור גבוה מהאמור בתקנת
      משנה (א), לאחר התייעצות עם ועדת הערר, אם ראה כי מתקיימים שני אלה:
      (1) סכנה מיידית לחייו של המבוטח אם לא יקבל את שירות הבריאות.
      (2) סיכוי טוב כי תוצאת שירות הבריאות תהיה מוצלחת.

מבטח

כללית

תוכנית הביטוח

נכלל?

השתתפות עצמית

עם השתתפות עצמית

תנאים והגבלות

השתלות ניתוחים וטיפולים רפואיים במדינת חוץ (הרחבה לכיסוי על פי חוק הבריאות)
1. מקרה מזכה:
עמית אשר התקיימו בו כל התנאים הבאים במצטבר:
1.1 העמית זכאי לקבלת שירות הבריאות הנדרש במדינת חוץ בהתאם להוראות
       סעיף 11 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ולהוראות תקנות ביטוח בריאות ממלכתי
       (שירותי בריאות במדינת חוץ) (להלן בפרק זה: "התקנות").
1.2 זהות נותן השירות הרפואי במדינת חוץ אושרה מראש על ידי שירותי בריאות כללית.
1.3 עלות השירות אצל נותן השירות הרפואי במדינת חוץ, שאושר בהתאם לסעיף 1.2
       לעיל, גבוהה יותר מהסכום המקסימלי הקבוע בתקנות.
1.4 מועד קרות מקרה מזכה יחשב כמועד בו ניתן בפועל שרות הבריאות במדינת החוץ.
1.5 למען הסר ספק, מובהר בזאת במפורש כי שרות בריאות במדינת חוץ חוזר אשר
       נדרש בעקבות שרות הבריאות המהווה מקרה מזכה הינו חלק מאותו מקרה מזכה.
1.6 הזכאות בפרק זה לא תחול בשום מקרה בו ניתן לקבל את השירות הרפואי במדינת
       חוץ בגבולות הסכום המקסימלי הקבוע בתקנות.
2. סכום הזכאות:
2.1. סכום הזכאות המרבי עבור מקרה מזכה בגין השתלת איבר בהתאם לתקנות הינו
        בסך 275,000$ של ארה"ב, מעל הסכום המקסימלי הקבוע בתקנה 6 א' לתקנות
        ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינת חוץ).
2.2. סכום הזכאות המרבי עבור כל מקרה מזכה אחר הינו בסך 100,000$ של ארה"ב
        מעל הסכום המקסימלי הקבוע בתקנות.
2.3. למען הסר ספק מובהר בזאת כי סכומי הזכאות הנקובים לעיל אינם מחליפים את
        חבותה של הכללית מכוח החוק והתקנות למתן שירות בריאות במדינת חוץ, אלא
        הינם כאמור תוספת המוענקת בקרות המקרה המזכה המוגדר לעיל, במקרים בהם
        עלות השירות גבוהה מהסכום הקבוע בתקנות ורק ביחס לסכום שמעבר לסכום
        המקסימלי הקבוע בתקנות.
3. תשלומי תביעות:
3.1. שירותי בריאות כללית תשפה את העמית בגין ההוצאות הממשיות שהוציא בפועל
        עקב קרות מקרה מזכה מעל הסכום המקסימלי הקבוע בתקנות אך ורק עבור שכר
        רופאים, אחיות, בדיקות רפואיות, שירותי מעבדה, תרופות, השגת איברים ושימורם,
        לרבות הוצאות קציר איברים הנעשות על פי אמות מידה רפואיות אתיות מקובלות,
        ודמי אשפוז בבית חולים.
4. תקופת אכשרה:
24 חודשים.


ניתוחים וטיפולים רפואיים במדינת חוץ להצלת שמיעה, ראייה ומניעת נכות
1. מקרה מזכה:
1.1. מקרה מזכה הינו מצבו הבריאותי של העמית המחייב, על פי שיקול דעתו של המנהל
        הרפואי של כללית מושלם, אחד מהטיפולים המוגדרים להלן, ובלבד שהוא טיפול
        רפואי מוכר על ידי שלטונות הבריאות בארץ בה הוא ניתן ואינו טיפול ניסיוני או
        רפואה אלטרנטיבית:
        1.1.1. טיפול רפואי שבא למנוע איבוד מוחלט של חוש השמיעה ו/או הראייה, אשר
                   אינו ניתן לביצוע בישראל, ואין לו טיפול חלופי.
        1.1.2. טיפול רפואי למניעת סכנת נכות לצמיתות בשיעור העולה על 75% לפי
                   התוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה)
                   תשט"ז - 1956 (למעט תקנה 15), אשר אינו ניתן לביצוע בישראל,
                   ואין לו טיפול חלופי.
1.2. טיפול חלופי הינו - טיפול רפואי הניתן לביצוע בישראל, אשר על פי אמות מידה
        רפואיות מקובלות נועד להשיג אותה תוצאה רפואית המושגת על ידי טיפול רפואי
        אחר שאינו ניתן לביצוע בישראל, ובלבד שאינו כרוך בתוצאות גופניות חמורות
        יותר למטופל.
1.3. למען הסר ספק מובהר בזאת במפורש כי טיפול רפואי חוזר אשר נדרש בעקבות
        טיפול רפואי המהווה מקרה מזכה הינו חלק מאותו מקרה מזכה.
1.4. מועד קרות המקרה המזכה יחשב כמועד בו בוצע הטיפול הרפואי.
1.5. יובהר לעניין האמור בפרק זה, כי טיפול רפואי איננו כולל טיפול שכל מהותו מתן
        תרופה שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות לאותה התוויה לפי חוק ביטוח
        בריאות ממלכתי.
2. סכום מזכה:
סכום הזכאות המרבי עבור מקרה מזכה הינו סך $90,000 של ארה"ב.
מובהר בזאת כי במידה וניתן לקבל את השירות הרפואי במדינת חוץ ביותר מאשר במרכז רפואי אחד, והעלויות לביצוע הטיפול הרפואי במרכזים השונים הן שונות, יהיה זכאי העמית לשיפוי בגובה העלות הנמוכה ביותר, ובלבד שהשירות הרפואי במרכז רפואי זה אינו כרוך בתוצאות גופניות חמורות יותר למטופל.
3. תשלומי תביעות:
שירותי בריאות כללית תשפה את העמית בגין ההוצאות הממשיות שהוציא עקב קרות המקרה המזכה, אך לא יותר מסכום הזכאות המרבי כמפורט בסעיף 2 לעיל, כדלקמן:
3.1 הוצאות לרכישת כרטיסי טיסה לעמית ולמלווה אחד במחלקת תיירות בקו תעופה
       סדיר, ממדינת ישראל לארץ הטיפול וחזרה ממנה פעם אחת בלבד. נדרש על ידי
       שלטונות התעופה כי לעמית יתלווה במהלך טיסתו גם רופא (בנוסף למלווה הנזכר
       לעיל) הכללית תישא גם בהוצאות לרכישת כרטיס הטיסה של הרופא, שלא יעלו
       על סך כולל של $500 של ארה"ב. למען הסר ספק מובהר בזה כי הכללית לא
       תהיה אחראית לשיפוי הוצאות נוספות הנובעות ממטען עודף של העמית ו/או מלווהו
       ו/או הרופא, או כל הוצאה אחרת בגין הליווי הרפואי.
3.2 הוצאות העברה יבשתית סבירות של העמית ומלווה אחד משדה התעופה לבית
       החולים ובחזרה, בהתאם למצבו הרפואי של העמית.
3.3 הוצאות מגורים וכלכלה סבירות של העמית ומלווה אחד בארץ הטיפול בהיותם
      בהמתנה לביצוע הטיפול הרפואי או לאחר השחרור מבית החולים, ובתנאי שהשהייה
      בארץ הטיפול אושרה על ידי רופאו של העמית כחיונית מבחינה רפואית, וכן הוצאות
      מגורים של המלווה בתקופת אשפוזו של העמית, הוצאות המגורים והכלכלה
      הסבירות לעמית ומלווהו ביחד לא יעלו על $10,000 של ארה"ב.
      "הוצאות מגורים" - הוצאות לינה בלבד במלון (ללא ארוחות, משקאות, ושירותים
      נוספים), או שכר דירה עבור שכירת חדר מגורים בדירה או שכירת דירה המתאימה
      למגורי העמית ומלווה אחד.
      "הוצאות כלכלה" - הוצאות שהוציא העמית ו/או מלווהו עבור אוכל ושתיה, אשר לא
      יעלו עבור שניהם ביחד, על סך $500 של ארה"ב לכל חודש, של שהייה, או החלק
      היחסי המתאים לתקופה קצרה מחודש.
3.4 הוצאות אשפוזו של העמית והטיפול הרפואי בו לרבות שכר רופאים, אחיות, בדיקות
       רפואיות, שרותי מעבדה, תרופות, השגת איברים ושימורם לרבות הוצאות קציר
       איברים הנעשות על פי אמות מידה רפואיות ואתיות מקובלות, הוצאות רפואיות
       נלוות וכל הוצאה אחרת במדינת חוץ הנובעת ישירות מהוראה רפואית המחייבת
       את ביצועה במדינת חוץ. מובהר בזאת במפורש כי כל ההוצאות הנזכרות לעיל
       הינן הוצאות ישירות לבצוע הטיפול הרפואי שאושר וכן טיפולים שהתחייבו אגב
       ביצוע הטיפול המכוסה או בעקבותיו. שירותי בריאות כללית לא תהיה אחראית ולא
       תשפה את העמית עבור הוצאות רפואיות בגין טיפולים אחרים.
3.5 הוצאות רפואיות בלבד הנדרשות עבור המשך טיפול במדינת חוץ, הנובע ישירות
       מהטיפול הרפואי במדינת חוץ ואינו ניתן לביצוע בארץ (לא כולל הוצאות לצורך
       מעקב ו/ או ביקורת רפואית) או הוצאות בגין טיפולים ו/או תרופות הנדרשים עקב
       הטיפול הרפואי במדינת חוץ אשר העמית אינו זכאי להן במסגרת השירותים
       הניתנים על ידי שירותי בריאות כללית לחבריה, ו/או בוצעו תוך תקופה שאינה
       עולה על 18 חודשים מיום ביצוע הטיפול הרפואי, אך לא יותר מאשר סך $10,000
       של ארה"ב למקרה מזכה אחד.
3.6 הוצאות הטסת גופתו של העמית במקרה מותו חו"ח בעת שהייתו במדינת חוץ
       לצורך ביצוע הטיפול הרפואי. מובהר בזאת כי לא תכוסנה כל הוצאות בישראל
       הקשורות בהבאת הגופה.
3.7 למען הסר ספק מובהר בזאת כי לא תחול על שירותי בריאות כללית כל אחריות
       בגין הוצאה כלשהי שאינה מאלה המפורטות לעיל, והוצאות אלה יחולו
       על העמית לבדו.
4. תקופת אכשרה:
24 חודשים.


השירות הרפואי
השתלת כליה במדינת חוץ.
מקרה מזכה
עמית הזקוק לניתוח השתלת כליה ואין אפשרות לבצע את הניתוח תוך מועד סביר במסגרת הרפואה הציבורית בארץ יהיה זכאי להחזר מכללית מושלם.
זכאות
בהתאם להוצאה בפועל עבור מקרה מזכה ולא יותר מ- 15,000 $.
כפוף לקבלת אישור שירותי בריאות כללית מראש.
תקופת אכשרה
24 חודשים.

נכון לתאריך

ההשתתפות העצמית / החזר, נכונים לתאריך: 01/08/2014

מבטח

כללית

תוכנית הביטוח

נכלל?

השתתפות עצמית

עם השתתפות עצמית

תנאים והגבלות

השתתפות בניתוחים פרטיים במדינת חוץ
1. הגדרות
בפרק זה יהיו למונחים להלן המשמעות המפורטת לצידם:
”ניתוח” - ניתוח הנכלל ברשימת הניתוחים של כללית מושלם, או ניתוח אחר שבסל השירותים בהתאם לחוק, שנעשה באשפוז מלא.
”אביזר מושתל” - אביזר שהושתל במסגרת ניתוח כאמור בפרק זה, והינו אביזר הכלול בסל שירותי הבריאות.
”הוצאות רפואיות” - הוצאות אשפוז של העמית והטיפול בו עד 30 יום לרבות שימוש בחדר ניתוח, שכר רופאים, אחיות, בדיקות רפואיות, שירותי מעבדה ותרופות ובתנאי שהכל במהלך האשפוז.
”הוצאות בגין הטסה רפואית” - הוצאות הטסה של העמית בשירות מטוסים רגיל או במטוס מיוחד בליווי צוות רפואי המותאם מבחינה רפואית למצבו של העמית, המועבר מישראל למדינת חוץ או ממדינת חוץ לישראל, בתנאי שעל-פי קריטריונים רפואיים מקובלים, אשר אושרו מראש על-ידי המנהל הרפואי של מושלם פלטינום, נקבע, כי עלול להתעורר צורך בהתערבות רפואית במהלך הטיסה. היה ונקבע על-פי קריטריונים רפואיים מקובלים, אשר אושרו מראש על- ידי המנהל הרפואי של מושלם פלטינום, כי עלול להתעורר צורך בהתערבות רפואית במהלך הטיסה, ובעקבות כך התלווה לעמית במהלך טיסתו גם רופא ו/או פרמדיק, יכללו ההוצאות גם הוצאות כרטיס הטיסה של הרופא ו/או הפרמדיק. מובהר כי ההוצאות לא כוללות הוצאות הנובעות ממטען עודף של העמית ו/או של הרופא ו/או הפרמדיק או כל הוצאה נוספת בגין הליווי הרפואי.
”הוצאות שהייה” - הוצאות בגין לינה במלון או שכר דירה עבור שכירת חדר מגורים בתוספת הוצאות החלות על שוכר (גז, חשמל, מים) והוצאות כלכלה (אוכל ושתייה).
2. מקרה מזכה
מקרה מזכה הינו ביצוע ניתוח אשר על פי בחירתו של העמית יבוצע במדינת חוץ ובתנאי שהצורך בביצוע הניתוח הוכר ואושר מראש על-ידי כללית מושלם לפי פרק ג‘ לתקנון כללית מושלם בעוד העמית שוהה בישראל. מועד קרות המקרה המזכה יחשב כמועד בו בוצע הניתוח.
3. הכיסוי ע“פ פרק זה
3.1 הסכום המרבי שהכללית תשלם בקרות מקרה מזכה בגין ההוצאות הרפואיות
       שהוציא העמית הינו בסכום שלא יעלה על 200% מהמחירון הדפרנציאלי של
       משרד הבריאות עבור ההוצאות הרפואיות הקשורות בביצוע אותו ניתוח בבית חולים
       כללי בישראל, או במקרים בהם לניתוח שביצע העמית לא נקבע מחיר דיפרנציאלי
       של משרד הבריאות - 200% ממכפלת מחיר יום אשפוז כפי שנקבע ע“י משרד
       הבריאות מעת לעת במספר ימי האשפוז בפועל, אולם לא יותר ממספר ימי האשפוז
       שיאושרו על ידי המנהל הרפואי של כללית מושלם.
3.2 עמית שעבר ניתוח על-פי פרק זה ונזקק להטסה רפואית לצורך ביצוע הניתוח, יהיה
       זכאי להחזר בגובה ההוצאות בגין ההטסה הרפואית אך בכל מקרה לא יותר
       מ- $10,000 בסה“כ.
3.3 עמית שעבר ניתוח על-פי פרק זה ונזקק לאביזר מושתל לצורך ביצוע הניתוח, יהיה
       זכאי להחזר בגובה ההוצאות הישירות שהוציא בגין האביזר ולא יותר מ- $5,000.
3.4 עמית שעבר ניתוח על-פי פרק זה יהיה זכאי להחזר הוצאות שהייה במדינת חוץ
       עבור אדם אחד שנלווה אליו בעת השהות במדינת חוץ, וזאת אך ורק אם תקופת
       האשפוז לאחר הניתוח תעלה על 10 ימים. הכללית תכסה את הוצאות השהייה של
       מלווה אחד, לכל תקופת האשפוז החל מיום האשפוז האחד עשר ואילך. סכום
       ההשתתפות של הכללית כאמור לא יעלה על $120 ליום, וזאת לתקופה של
       עד 45 ימים. (ובסה“כ - $5,400)
3.5 אם נפטר חו“ח העמית בעת שהותו במדינת חוץ במהלך תקופת האשפוז או בתוך
      תקופה שלא תעלה על 7 ימים מיום שחרורו מבית החולים במדינת חוץ, תהיה זכאית
      משפחתו להחזר הוצאות הטסת הגופה. סכום ההשתתפות של הכללית עבור
      הוצאות הטסת הגופה לא יעלה על $8,000. מובהר בזאת כי לא תכוסנה הוצאות
      כלשהן בישראל הקשורות בהבאת הגופה.
3.6 מובהר בזאת כי סך כל ההחזרים על פי פרק זה ו/או ממקורות אחרים לא יעלו בשום
       מקרה על ההוצאות שהוציא העמית בפועל.
4. חריגים מיוחדים לזכאות על פי פרק זה
עמית התכנית לא יהא זכאי לקבלת תשלום לפי פרק זה בכל אחד מהמקרים הבאים:
4.1 כל ניתוח הקשור באופן ישיר למטרה אסטטית.
4.2 ניתוח הנערך כחלק מניסוי קליני.
4.3 השתלת איברים.
4.4 טיפולים אחרים שאינם כלולים בהגדרת ניתוח כמפורט לעיל לרבות הקרנות,
       טיפולים כימותרפיים או אונקולוגים, טיפול היפותרמי, זריקה, הזלפות,
       בדיקה/ות ופעילות הדמיה, כגון: CT ו-MRI כאשר אלה אינם חלק ממהלך
       האשפוז, בזמן הניתוח.
4.5 ניתוחים הקשורים בשיניים ובחניכיים.
4.6 טיפולים וניתוחים הקשורים לעקרות, פוריות, אי פוריות, עיקור מרצון ולידה.
5. תנאי מוקדם לאחריות הכללית על פי פרק זה
שירותי בריאות כללית תהיה אחראית לביצוע התשלומים ע“פ פרק זה בתנאי שביצוע הניתוח אושר מראש ע“י המנהל הרפואי של התכנית.
6. תקופת אכשרה
תקופת האכשרה לזכאות לפי פרק זה הינה 24 חודשים.


השתלת כליה במדינת חוץ
הזכאות קיימת בתוכנית "מושלם זהב".
כל זכאות הקיימת בתוכנית "מושלם זהב" ניתנת גם למבוטחי תוכנית "מושלם פלטינום".

נכון לתאריך

ההשתתפות העצמית / החזר, נכונים לתאריך: 01/08/2014

מבטח

מכבי

תוכנית הביטוח

נכלל?

השתתפות עצמית

עם השתתפות עצמית

תנאים והגבלות

8. ניתוחים בחו"ל
8.1 חבר יהא זכאי להחזר מ"מכבי כסף" בקרות אחד המקרים המזכים כמפורט להלן:
       א. מקרה מזכה על פי חוק ביטוח בריאות:
           חבר הזכאי ממכבי לקבלת שירותי בריאות במדינת חוץ על פי ובהתאם לתקנות
           ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ) התשנ"ה- 1995, יהא זכאי
           להחזר מ"מכביכסף" בגין הוצאותיו הרפואיות עבור שירותי הבריאות כאמור בסכום
           נוסף מעבר לסכום שישולם ע"י מכבי על פי התקנות כאמור, בשיעורים מרביים
           כמפורט להלן:
           1) 300,000 דולר של ארה"ב, בגין השתלת איברים (כבד, לב או ריאות), אך
                ורק בהתקיים כל התנאים שלהלן, במצטבר עם התנאים האמורים לעיל, לפני
                נסיעת החבר לחו"ל לביצוע ההשתלה:
                (א) קבלת אישור "מכבי כסף" מראש על הצורך הרפואי לביצוע ההשתלה
                      והמוסד הרפואי בו תבוצע.
                (ב) מתן התחייבות כספית למוסד הרפואי ע"י "מכבי כסף" מראש ולפני ביצוע
                      ההשתלה בלבד. לא יינתנו התחייבויות כספיות או תשלומים כספיים
                      בדיעבד, למוסד הרפואי ו/או לחבר ו/או מי מטעמו.
           2) 100,000 דולר של ארה"ב בגין ניתוחים להצלת חיים שאינם ניתנים לביצוע
               בארץ (להוציא השתלת איברים).
           3) 85,000 דולר של ארה"ב בגין טיפולים להצלת חיים שאינם ניתנים לביצוע
               בארץ (להוציא השתלת איברים).
       הוראות סעיף 8.2 להלן יחולו גם על ביצוע התשלומים על פי סעיף זה.
       ב. מקרה שלא נמצא כמקרה מזכה על פי חוק ביטוח בריאות:
           חבר יהיה זכאי להחזר מרבי של 85,000 דולר של ארה"ב (להלן "סכום התקרה")
           בהתקיים התנאים המצטברים הבאים:
           1) מצבו הבריאותי של החבר מחייב, על פי שיקול דעת המנהל/ת הרפואי/ת
                במכבי ו/או מי שהוסמך לכך על ידו/ה (להלן "המנהל הרפואי"), אחד
                 מהטיפולים המוגדרים להלן:
                (א) מניעת סכנת נכות לצמיתות בשיעור העולה על 75% לפי התוספת
                      לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה)
                      תשט"ז – 1956 (למעט תקנה 15).
                (ב) מניעת אובדן מוחלט של חוש השמיעה ו/או חוש הראייה.
                (ג) ניתוחים מיוחדים המבוצעים בדרך כלל בחו"ל, אשר הותרו באופן יוצא מן
                     הכלל לביצוע בארץ על ידי מנתחים זרים.
           2) הטיפול הרפואי האמור אינו ניתן לביצוע בישראל.
           3) הוכח להנחת דעתו של המנהל הרפואי, כי הטיפול הרפואי האמור אינו מתבצע
               במסגרת מחקר או ניסוי קליניים, והצטבר על הטיפול ניסיון קליני מספק באשר
               ליעילותו ולבטיחותו.
           4) התאריך הקובע לצורך זכאות החבר הוא מועד קביעת הצורך בביצוע אחד
                הטיפולים המפורטים בסעיף (1) לעיל, ע"י המנהל הרפואי, בתנאי שהחבר
                הינו חבר ב"מכבי כסף" בזכויות מלאות במועד זה ובמועד ביצוע הטיפול. אישור
                זכאות לחבר, יהא תקף ל- 12 חודשים ממועד האישור. כל חבר רשאי להגיש
                בקשה נוספת לקביעת זכאותו, אשר תתברר על פי התנאים שיתקיימו
                במועד הגשתה.
           על אף האמור, אם נמצא ע"י ועדת הערר לשירותי בריאות במדינות חוץ שלפי
           תקנות ביטוח בריאות ממלכתי, כי המבוטח זכאי לקבל השירות המבוקש במדינת
           חוץ, תישלל זכאותו להחזר לפי סעיף זה, אף אם אושרה קודם להחלטתה של
           ועדת ערר.
8.2 תגמולים
      8.2.1 קרה המקרה המזכה, כאמור בסעיף 8.1 לעיל, על החבר להודיע על כך ל"מכבי
                כסף" ולמסור לידיה את כל המידע, והמסמכים הדרושים לברור זכאותו, ואם
                אינם ברשותו עליו לעזור ל"מכבי כסף" ככל שיוכל להשיגם ובכלל זה חתימה על
                ויתור על סודיות רפואית ומתן הוראה לכל רופא, מוסד רפואי, המוסד לביטוח
                לאומי או כל מוסד ורשות אחרים למסור ל"מכבי כסף" את מלוא המידע הרפואי
                בנוגע למקרה המזכה.
                8.2.1.1 "מכבי כסף" תשפה את החבר או את המוטב בגין ההוצאות הממשיות
                             שהוציא עקב קרות המקרה המזכה אך לא יותר מסכום התקרה על
                             פי המפורט להלן:
                             א. הוצאות טיסה של החבר ומלווה אחד בטיסה מסחרית סדירה של
                                 קו תעופה אזרחי, במח' תיירות לארץ הטיפול הלוך וחזור. אם קיים
                                 צורך רפואי ברופא מלווה שאושר על ידי המנהל הרפואי, תכסה
                                 "מכבי כסף" הוצאות הרופא המלווה במסגרת התקרה לסכומי שיפוי
                                 כדלקמן:
                                 1. רכישת כרטיס טיסה הלוך וחזור במחלקת תיירות.
                                 2. תשלום אש"ל כמקובל עד 7 ימים.
                                 3. שכר יומי כמקובל לגבי רופא בבית חולים ציבורי בארץ - לפי
                                     דרגתו בבית החולים וזאת עד 7 ימים.
                             ב. הוצאות הסעה באמבולנס מקומי בארץ הטיפול משדה התעופה
                                 לבית החולים ובחזרה.
                             ג. הוצאות השהייה של החבר ומלווה בארץ הטיפול בהמתנה הכרחית
                                 לקבלת הטיפול ולאחריו, לרבות הוצאות המלווה בזמן שהחבר
                                 מאושפז בבית חולים. "מכבי כסף" תכסה הוצאה סבירה למגורים
                                 כנגד קבלות (שכירת דירה ו/או מלון) עד לסך של 100 דולר של
                                 ארה"ב ליום, ולא יותר מסך של 1,200 דולר של ארה"ב לחודש וכן
                                 תוספת עבור כלכלה בסך 300 דולר של ארה"ב לחודש לחבר
                                 ומלווה ביחד, ובלבד שסך ההוצאה על פי סעיף זה (הוצאות שהייה
                                 וכלכלה יחד) לא תעלה על 20% מסכום התקרה כמפורט
                                 בסעיף 8.1 ב' לעיל.
                             ד. הוצאות הטיפול הרפואי בביה"ח, ו/או האשפוז בבית החולים,
                                 לרבות שכר הרופאים, אחיות, בדיקות רפואיות, שירותי מעבדה,
                                 תרופות, אביזרים והוצאות רפואיות נלוות.
                             ה. על אף האמור לעיל במקרה של השתלת איברים כאמור בסעיף
                                 8.1 א' 1 רשאי המנהל הרפואי לאשר כיסוי הוצאות השהייה
                                 בחו"ל בנוסף לאמור בסעיף 8.2.1.1 ג' לעיל כאשר השתכנע כי
                                 השיפוי דרוש ומוצדק לפי נסיבות העניין ובתנאי שסך החזר
                                 "מכבי כסף" בכל הסעיפים לא יעלה בסה"כ על התקרות
                                 המפורטות בסעיף 8.1 א'.
                             ו. במקרה מותו של החבר בחו"ל, הוצאות הטסת גופתו לארץ.
                8.2.1.2 אם סכום תגמולי השיפוי שיגיעו לחבר או למוטב על פי המפורט
                             בסעיף 8.2.1.1 דלעיל, יהיו נמוכים מ- 50% מסכום התקרה, יהא
                             החבר זכאי לשיפוי נוסף עבור הוצאות נוספות שהוציא בפועל על
                             עזרה במשק הבית ועבור רכישת מכשור וציוד רפואי הדרוש לו,
                             והוצאות נוספות שנגרמו לו לשם טיפול עקב מצבו הרפואי עד לסכום
                             ההפרש בין התשלומים ששולמו לו על פי האמור בסעיף 8.2.1.1 לבין
                             מחצית סכום התקרה, אך לא יותר מ- 7,000 דולר של ארה"ב.
                8.2.1.3 "מכבי כסף" תשלם את סכומי השיפוי המגיעים על פי תקנות אלה תוך
                             30 יום מיום שנמסרו לו המסמכים וההוכחות בדבר ההוצאות בפועל.
                8.2.1.4 "מכבי כסף" תשלם את ההוצאות הרפואיות כולן או חלקן למוסד הרפואי
                             בחו"ל. "מכבי כסף" תעביר למוסד הרפואי בחו"ל מקדמה, או מקדמות,
                             או התחייבות כספית שיאפשרו לחבר קבלת הטיפול הרפואי, ובלבד
                             שזכאותו מכח תקנות אלה אינה שנויה במחלוקת. במידה ולדעת
                             המנהל הרפואי לא ניתן לשלם ההוצאות במישרין למוסד הרפואי
                             בחו"ל, תשולמנה ההוצאות, כאמור לעיל, או חלקן לחבר עצמו.
                8.2.1.5 בכפוף לאמור בסעיף 8.2.1.4 לעיל, התשלומים בגין שיפוי ההוצאות
                             בחו"ל כוללים כל מס וכל היטל שישולמו בדולרים של ארה"ב, או
                             בערכם בשקלים על פי שער המטבע בארץ התשלום.
      8.2.2 נפטר החבר ולא צוין מוטב, תשולם יתרת התגמולים כאמור בסעיף 8.2.1 לעיל
                לעיזבונו או למנהל עיזבון שנקבע כדין. העיזבון, מנהל העיזבון או מי שנקבע
                כמוטב יהא אחראי בתשלום הוצאות הטיפול הרפואי כאמור בהוראות
                סעיף (ב) לעיל לזכאים לקבלו ו"מכבי כסף" תהא פטורה מכל חבות כספית
                על פי תקנות אלה.
      8.2.3 תשלום תגמולים יהא רק בגין מקרה מזכה אחד לכל חבר למשך שנתיים,
                ואולם ניתוח חוזר לפני תום השנתיים ייחשב בגדר המקרה המזכה הראשון
                בגינו שולמו התגמולים, ובלבד שסך התגמולים שישולמו לא יעלה על
                סכום התקרה.
8.3 תקופת המתנה - 24 חודשים.
8.4 תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

נכון לתאריך

ההשתתפות העצמית / החזר, נכונים לתאריך: 01/01/2013

מבטח

מכבי

תוכנית הביטוח

נכלל?

השתתפות עצמית

עם השתתפות עצמית

תנאים והגבלות

8. ניתוחים בחו"ל
8.1. חבר יהא זכאי להחזר מ"מכבי זהב" בקרות אחד המקרים המזכים כמפורט
        להלן:
        א. מקרה מזכה על פי חוק ביטוח בריאות:

             חבר הזכאי ממכבי לקבלת שירותי בריאות במדינת חוץ על פי ובהתאם לתקנות
             ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ) התשנ"ה-1995, יהא זכאי
             להחזר מ"מכבי זהב" בגין הוצאותיו הרפואיות עבור שירותי הבריאות כאמור בסכום
             נוסף מעבר לסכום שישולם ע"י מכבי על פי התקנות כאמור, בשיעורים מרביים
             כמפורט להלן:
             1. 300,000 דולר של ארה"ב, בגין השתלת איברים (כבד, לב או ריאות), אך
                 ורק בהתקיים כל התנאים שלהלן, במצטבר עם התנאים האמורים לעיל, לפני
                 נסיעת החבר לחו"ל לביצוע ההשתלה:
                 (א) קבלת אישור "מכבי זהב" מראש על הצורך הרפואי לביצוע ההשתלה
                       והמוסד הרפואי בו תבוצע.
                 (ב) מתן התחייבות כספית למוסד הרפואי ע"י "מכבי זהב" מראש ולפני ביצוע
                       ההשתלה בלבד. לא יינתנו התחייבויות כספיות או תשלומים כספיים
                       בדיעבד, למוסד הרפואי ו/או לחבר ו/או מי מטעמו.
             2. 100,000 דולר של ארה"ב בגין ניתוחים להצלת חיים שאינם ניתנים לביצוע
                 בארץ (להוציא השתלת איברים).
             3. 85,000 דולר של ארה"ב בגין טיפולים להצלת חיים שאינם ניתנים לביצוע
                 בארץ (להוציא השתלת איברים).
             הוראות סעיף 8.2 להלן יחולו גם על ביצוע התשלומים על פי סעיף זה.
        ב. מקרה שלא נמצא כמקרה מזכה על פי חוק ביטוח בריאות:
             חבר יהיה זכאי להחזר מרבי של 85,000 דולר של ארה"ב (להלן "סכום
             התקרה") בהתקיים התנאים המצטברים הבאים:
             1. מצבו הבריאותי של החבר מחייב, על פי שיקול דעת המנהל/ת הרפואי/ת
                 במכבי ו/או מי שהוסמך לכך על ידו/ה (להלן "המנהל הרפואי"), אחד
                 מהטיפולים המוגדרים להלן:
                 (א) מניעת סכנת נכות לצמיתות בשיעור העולה על 75% לפי התוספת
                       לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה)
                       תשט"ז - 1956 (למעט תקנה 15).
                 (ב) מניעת אובדן מוחלט של חוש השמיעה ו/או חוש הראייה.
                 (ג) ניתוחים מיוחדים המבוצעים בדרך כלל בחו"ל, אשר הותרו באופן
                       יוצא מן הכלל לביצוע בארץ על ידי מנתחים זרים.
             2. הטיפול הרפואי האמור אינו ניתן לביצוע בישראל.
             3. הוכח להנחת דעתו של המנהל הרפואי, כי הטיפול הרפואי האמור אינו
                 מתבצע במסגרת מחקר או ניסוי קליניים, והצטבר על הטיפול ניסיון קליני
                 מספק באשר ליעילותו ולבטיחותו.
             4. התאריך הקובע לצורך זכאות החבר הוא מועד קביעת הצורך בביצוע אחד
                 הטיפולים המפורטים בסעיף (1) לעיל, ע"י המנהל הרפואי, בתנאי שהחבר
                 הינו חבר ב"מכבי זהב" בזכויות מלאות במועד זה ובמועד ביצוע הטיפול.
                 אישור זכאות לחבר, יהא תקף ל- 12 חודשים ממועד האישור. כל חבר
                 רשאי להגיש בקשה נוספת לקביעת זכאותו, אשר תתברר על פי התנאים
                 שיתקיימו במועד הגשתה. על אף האמור, אם נמצא ע"י ועדת הערר לשירותי
                 בריאות במדינות חוץ שלפי תקנות ביטוח בריאות ממלכתי, כי המבוטח
                 זכאי לקבל השירות המבוקש במדינת חוץ, תישלל זכאותו להחזר לפי
                 סעיף זה, אף אם אושרה קודם להחלטתה של ועדת ערר.
8.2. תגמולים
       8.2.1. קרה המקרה המזכה, כאמור בסעיף 8.1 לעיל, על החבר להודיע על כך
                  ל"מכבי זהב" ולמסור לידיה את כל המידע, והמסמכים הדרושים לבירור
                  זכאותו, ואם אינם ברשותו עליו לעזור ל"מכבי זהב" ככל שיוכל להשיגם
                  ובכלל זה חתימה על ויתור על סודיות רפואית ומתן הוראה לכל רופא,
                  מוסד רפואי, המוסד לביטוח לאומי או כל מוסד ורשות אחרים למסור
                  ל"מכביזהב" את מלוא המידע הרפואי בנוגע למקרה המזכה.
                  8.2.1.1. "מכבי זהב" תשפה את החבר או את המוטב בגין ההוצאות
                                הממשיות שהוציא עקב קרות המקרה המזכה אך לא יותר
                                מסכום התקרה על פי המפורט להלן:
                                א. הוצאות טיסה של החבר ומלווה אחד בטיסה מסחרית סדירה
                                    של קו תעופה אזרחי, במח' תיירות לארץ הטיפול הלוך וחזור.
                                    אם קיים צורך רפואי ברופא מלווה שאושר על ידי המנהל
                                    הרפואי, תכסה "מכבי זהב" הוצאות הרופא המלווה במסגרת
                                    התקרה לסכומי שיפוי כדלקמן:
                                    1. רכישת כרטיס טיסה הלוך וחזור במחלקת תיירות.
                                    2. תשלום אש"ל כמקובל עד 7 ימים.
                                    3. שכר יומי כמקובל לגבי רופא בבית חולים ציבורי בארץ -
                                        לפי דרגתו בבית החולים וזאת עד 7 ימים.
                                ב. הוצאות הסעה באמבולנס מקומי בארץ הטיפול משדה התעופה
                                    לבית החולים ובחזרה.
                                ג. הוצאות השהייה של החבר ומלווה בארץ הטיפול בהמתנה
                                    הכרחית לקבלת הטיפול ולאחריו, לרבות הוצאות המלווה
                                    בזמן שהחבר מאושפז בבית חולים. "מכבי זהב" תכסה הוצאה
                                    סבירה למגורים כנגד קבלות (שכירת דירה ו/או מלון) עד לסך
                                    של 100 דולר של ארה"ב ליום, ולא יותר מסך של 1,200 דולר
                                    של ארה"ב לחודש וכן תוספת עבור כלכלה בסך 300 דולר של
                                    ארה"ב לחודש לחבר ומלווה ביחד, ובלבד שסך ההוצאה על פי
                                    סעיף זה (הוצאות שהייה וכלכלה יחד) לא תעלה על 20%
                                    מסכום התקרה כמפורט בסעיף 8.1 ב' לעיל.
                                ד. הוצאות הטיפול הרפואי בביה"ח, ו/או האשפוז בבית החולים,
                                    לרבות שכר הרופאים, אחיות, בדיקות רפואיות, שירותי
                                    מעבדה, תרופות, אביזרים והוצאות רפואיות נלוות.
                                ה. על אף האמור לעיל במקרה של השתלת איברים כאמור
                                    בסעיף 8.1 א' 1 רשאי המנהל הרפואי לאשר כיסוי הוצאות
                                    השהייה בחו"ל בנוסף לאמור בסעיף 8.2.1.1 ג' לעיל כאשר
                                    השתכנע כי השיפוי דרוש ומוצדק לפי נסיבות העניין ובתנאי
                                    שסך החזר "מכבי זהב" בכל הסעיפים לא יעלה בסה"כ על
                                    התקרות המפורטות בסעיף 8.1 א'.
                                ו. במקרה מותו של החבר בחו"ל, הוצאות הטסת גופתו לארץ.
                  8.2.1.2. אם סכום תגמולי השיפוי שיגיעו לחבר או למוטב על פי המפורט
                                בסעיף 8.2.1.1 דלעיל, יהיו נמוכים מ- 50% מסכום התקרה,
                                 יהא החבר זכאי לשיפוי נוסף עבור הוצאות נוספות שהוציא
                                 בפועל על עזרה במשק הבית ועבור רכישת מכשור וציוד רפואי
                                 הדרוש לו, והוצאות נוספות שנגרמו לו לשם טיפול עקב מצבו
                                 הרפואי עד לסכום ההפרש בין התשלומים ששולמו לו על פי
                                 האמור בסעיף 8.2.1.1 לבין מחצית סכום התקרה, אך לא יותר
                                 מ- 7,000 דולר של ארה"ב.
                  8.2.1.3. "מכבי זהב" תשלם את סכומי השיפוי המגיעים על פי תקנות
                                אלה תוך 30 יום מיום שנמסרו לו המסמכים וההוכחות בדבר
                                ההוצאות בפועל.
                  8.2.1.4. "מכבי זהב" תשלם את ההוצאות הרפואיות כולן או חלקן למוסד
                                הרפואי בחו"ל. "מכבי זהב" תעביר למוסד הרפואי בחו"ל מקדמה,
                                או מקדמות, או התחייבות כספית שיאפשרו לחבר קבלת הטיפול
                                הרפואי, ובלבד שזכאותו מכח תקנות אלה אינה שנויה במחלוקת.
                                במידה ולדעת המנהל הרפואי לא ניתן לשלם ההוצאות במישרין
                                למוסד הרפואי בחו"ל, תשולמנה ההוצאות, כאמור לעיל, או חלקן
                                לחבר עצמו.
                  8.2.1.5. בכפוף לאמור בסעיף 8.2.1.4 לעיל, התשלומים בגין שיפוי
                                ההוצאות בחו"ל כוללים כל מס וכל היטל שישולמו בדולרים של
                                ארה"ב, או בערכם בשקלים על פי שער המטבע בארץ התשלום.
       8.2.2. נפטר החבר ולא צוין מוטב, תשולם יתרת התגמולים כאמור בסעיף 8.2.1
                  לעיל לעיזבונו או למנהל עיזבון שנקבע כדין. העיזבון, מנהל העיזבון או מי
                  שנקבע כמוטב יהא אחראי בתשלום הוצאות הטיפול הרפואי כאמור
                  בהוראות סעיף (ב) לעיל לזכאים לקבלו ו"מכבי זהב" תהא פטורה מכל
                  חבות כספית על פי תקנות אלה.
       8.2.3. תשלום תגמולים יהא רק בגין מקרה מזכה אחד לכל חבר למשך שנתיים,
                  ואולם ניתוח חוזר לפני תום השנתיים ייחשב בגדר המקרה המזכה הראשון
                  בגינו שולמו התגמולים, ובלבד שסך התגמולים שישולמו לא יעלה על
                  סכום התקרה.
8.3. תקופת המתנה - 24 חודשים.
8.4. תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.


10. ניתוחים גדולים/טיפולים מיוחדים בחו"ל (למעט השתלות)
10.1. הגדרה: "טיפול מיוחד בחו"ל" - ניתוחים גדולים או טיפולים רפואיים בחו"ל,
          למעט השתלות, הדרושים להצלת חיי החבר או שיפור איכות חייו אשר התקיים
          לגביהם אחד מהתנאים המפורטים להלן:
          1. לא ניתן לבצעם על ידי שירותי הרפואה בישראל ואין להם טיפול או ניתוח
              חלופי הקיים בישראל. "טיפול או ניתוח חלופי" לעניין סעיף זה הינו
              טיפול/ניתוח שנועד להשיג תוצאות רפואיות בשיעור הצלחה זהה לפחות
              לטיפול או לניתוח החלופי הקיים בישראל, ובלבד שאין בו לגרום לחבר
              לתופעות לוואי חמורות יותר.
          2. זמן ההמתנה לביצוע הניתוח ו/או הטיפול המיוחד בישראל עולה על זמן
              ההמתנה לביצוע הניתוח ו/או הטיפול המיוחד בחו"ל, ובשל ההמתנה עלולה
              להיגרם החמרה )על פי קריטריונים רפואיים מקובלים( במצבו הרפואי של
              החבר ו/או סיכון לחייו.
          3. מיעוט ניסיון ומומחיות בישראל בביצוע הניתוח ו/או הטיפול המיוחד.
10.2. תנאי זכאות: חבר הזקוק לניתוח ו/או טיפול מיוחד בחו"ל, כמוגדר לעיל, יהא
          זכאי להחזר מ"מכבי זהב" אם התקיימו כל התנאים המצטברים הבאים:
          1. רופא מומחה מטעם החבר בתחום הרפואי הרלוונטי קבע, על פי קריטריונים
              רפואיים מקובלים, כי התקיים אחד התנאים המפורטים לעיל.
          2. הטיפול המיוחד בחו"ל אינו טיפול מתחום הרפואה האלטרנטיבית ו/או הטיפול
              הרפואי האמור אינו מתבצע במסגרת מחקר או ניסוי קליניים, והצטבר על
              הטיפול ניסיון קליני מספק באשר ליעילותו ובטיחותו.
          3. הטיפול המיוחד בחו"ל ייעשה על פי אמות מידה אתיות מקובלות במדינה בה
              היא מבוצעת ו/או במדינת ישראל. הזכאות לניתוח/טיפול מיוחד בחו"ל מותנית
              בקבלת אישור מוקדם של "מכבי זהב", ובלבד שהטיפול המיוחד בחו"ל אינו
              מאושר על פי חוק ביטוח בריאות ו/או על פי סעיף 8 לעיל.
10.3. החזר "מכבי זהב": תקרת סכום השווה בשקלים ל-150,000 דולר של ארה"ב,
          כערכם על פי השער היציג ביום התשלום, כנגד קבלות/חשבוניות מקוריות בלבד,
          בגין ההוצאות הממשיות ששולמו בפועל על ידי החבר והמפורטות להלן:
          א. תשלום לרופא ולמוסדות רפואיים בחו"ל עבור הערכה רפואית של החבר
               לפני ביצוע הטיפול המיוחד בחו"ל.
          ב. תקופת אשפוז מירבית שלא תעלה על 365 ימים, בין אם האשפוז בוצע
              לפני הטיפול המיוחד בחו"ל, ובין אם לאחר מכן.
          ג. הוצאות הקשורות בטיפול רפואי שניתן לחבר במסגרת האשפוז שבמהלכו
              בוצע הטיפול המיוחד בחו"ל, לרבות שכר הרופאים, אחיות, בדיקות רפואיות,
              שירותי מעבדה ותרופות. חבר שנזקק לשתל המצוי ברשימה הרצ"ב כנספח ד',
              יהא זכאי להחזר בגובה 83% ועד תקרה של 16,112 ש"ח בשנה.
          ד. הוצאות נסיעה לחו"ל לחבר ולמלווה אחד (עד שני מלווים במקרה שהחבר הינו
              קטין), בטיסה מסחרית רגילה ליעד בו ממוקם המוסד הרפואי לצורך ביצוע
              הטיפול המיוחד בחו"ל.
          ה. הוצאות הטסה רפואית מיוחדת לחו"ל לצורך ביצוע הטיפול המיוחד בחו"ל
              והוצאות העברה יבשתית סבירות משדה התעופה לבית החולים בחו"ל, אם
              היה החבר בלתי כשיר מסיבות רפואיות לטוס בטיסה מסחרית רגילה - עד
              20,000$. הטסה רפואית משמעה - הטסה בשירות מטוסים רגיל ו/או במטוס
              מיוחד, בליווי צוות רפואי המותאם מבחינה רפואית למצבו של החבר המועבר
              מישראל למקום ביצוע הטיפול המיוחד בחו"ל ובחזרה לישראל, בתנאי
              שרופא מומחה קבע כי עלול להתעורר צורך בהתערבות רפואית במהלך
              הטיסה וההטסה הרפואית הינה אפשרית והכרחית מבחינה רפואית.
          ו. הוצאות סבירות לשהייה בחו"ל לפני האשפוז, במהלכו ולאחריו לצורך
             הטיפול המיוחד בחו"ל כהגדרתו לעיל, לחבר ולמלווה בסך של עד  
             180 $ ארה"ב עבור לינה, הוצאות נסיעה וכלכלה, מתוכן עד 80 $
             ליום  עבור הוצאות נסיעה וכלכלה,  עד לתקרה מרבית של $45,000.
             לקבלת ההחזר עבור הלינה על החבר להציג חשבונית או קבלה מקורית
             המעידה על תשלום בפועל, ולקבלת הוצאות נסיעה וכלכלה על החבר
             לחתום על הצהרה כי עבור תקופת שהותו שילם הוצאות בפועל עבור
             נסיעות וכלכלה, ושההוצאות לא מומנו על ידי גוף אחר. 
         ז. הוצאות הטסת גופת החבר לישראל, אם נפטר, חו"ח, כתוצאה מהטיפול
             המיוחד בחו"ל.
10.4. תקופת המתנה - 24 חודשים.
10.5. תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

נכון לתאריך

ההשתתפות העצמית / החזר, נכונים לתאריך: 15/11/2020

מבטח

מכבי

תוכנית הביטוח

נכלל?

השתתפות עצמית

עם השתתפות עצמית

תנאים והגבלות

31. ניתוחים פרטיים בחו“ל
מהות הכיסוי ביחס לזכאות על פי ”מכבי זהב“: חדש.
31.1. הגדרות
31.1.1. ”ניתוח“ - ניתוח שבסל הבריאות על פי החוק שנעשה באשפוז מלא וקיים
             לגביו מחיר דיפרנציאלי בתעריפון משרד הבריאות.
31.1.2. ”הוצאות רפואיות“ - הוצאות אשפוז של המבוטח, לרבות שימוש בחדר ניתוח,
              שכר רופאים, אחיות, שירות הרדמה), כולל מרדים (בדיקות רפואיות, שירותי
              מעבדה, צילומי רנטגן ותרופות ובתנאי שהכל במהלך האשפוז.
31.1.3. ”שתל“ - אביזר שהושתל במסגרת ניתוח כאמור בסעיף זה, והינו אביזר
             הכלול בסל שירותי הבריאות.
31.2. מקרה מזכה
מבוטח ”מכבי שלי“ יהיה זכאי להחזר עבור ניתוח, כמוגדר לעיל, אשר על פי בחירת המבוטח יתבצע בחו“ל, בכפוף לתנאים המצטברים הבאים:
31.2.1. רופא מכבי מומחה בתחום הרפואי הרלוונטי קבע, על פי קריטריונים
             רפואיים מקובלים, כי יש צורך בביצוע הניתוח.
31.2.2. הניתוח אינו טיפול מתחום הרפואה האלטרנטיבית ו/או אינו מתבצע
             במסגרת מחקר או ניסוי קליניים והצטבר על הניתוח ניסיון קליני מספק
             באשר ליעילותו ובטיחותו.
31.2.3. הניתוח אושר על ידי ”מכבי שלי“ קודם לביצועו בעוד המבוטח שוהה בישראל.
31.2.4. הניתוח אינו מאושר לביצוע בחו“ל על פי חוק ביטוח בריאות ו/או על
             פי תקנון ”מכבי זהב“.
31.2.5. לניתוח יש תעריף דיפרנציאלי על פי תעריפון משרד הבריאות.
31.2.6. הניתוח בחו“ל ייעשה על פי אמות מידה אתיות מקובלות במדינה בה הוא
              מבוצע ו/או במדינת ישראל.
31.2.7. על אף האמור בסעיף 31.1.1, לא ייראו כניתוח טיפולים וניתוחים בתחומים
             אלה: השתלות, טיפולים וניתוחים הקשורים לעקרות, פוריות, אי-פוריות,
             עיקור מרצון ולידה, הקרנות, טיפולים כימותרפיים או אונקולוגים, טיפול
             היפותרמי, זריקה, הזלפות, בדיקות ופעילות הדמיה, כגון: CT ו-MRI
             כאשר אלה אינם חלק ממהלך האשפוז, בזמן הניתוח.
31.3. גובה הכיסוי
31.3.1. מבוטח ”מכבי שלי“ יהיה זכאי להחזר עבור ההוצאות הרפואיות כמוגדר
             לעיל עד תקרת סכום שלא תעלה על 200% מהמחירון הדיפרנציאלי של
             משרד הבריאות עבור אותו ניתוח בבית חולים בישראל. מבוטח שנזקק
             לשתל עפ“י המפורט בתקנון ”מכבי זהב“, יהיה זכאי להחזר בגובה 83% ועד
             תקרה של 16,112 ש"ח.
31.3.2. התשלום יבוצע בשקלים כערכם על פי השער היציג ביום התשלום, בגין
             ההוצאות הרפואיות הממשיות ששולמו בפועל על ידי המבוטח כפי שמוגדר לעיל.
31.3.3. למען הסר ספק, אין כפל כיסויים – ניתוח אשר אושר במסגרת ”מכבי זהב“
             לא יאושר במסגרת סעיף זה.
31.4. תקופת המתנה - 12 חודשים.
31.5. תשומת לב המבוטח מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

נכון לתאריך

ההשתתפות העצמית / החזר, נכונים לתאריך: 01/01/2014

מבטח

מאוחדת

תוכנית הביטוח

נכלל?

השתתפות עצמית

עם השתתפות עצמית

תנאים והגבלות

5. עזרה רפואית בחו“ל
תקופת המתנה: 24 חודשים מיום ההצטרפות לתוכנית.
כללי
5.1 מבוטח ”מאוחדת עדיף“ יהיה זכאי להשתתפות הקופה בהוצאות לרכישת שירותי בריאות בחו“ל במקרים הבאים, וכמפורט להלן. בפרק זה ההוצאות הרפואיות כוללות: אשפוז בבית חולים כללי ו/או טיפול אמבולטורי, לרבות שכר הרופאים, אחיות, בדיקות רפואיות, שירותי מעבדה, תרופות, הוצאות בגין חדר ניתוח, מרדים, חדר התאוששות, טיפול נמרץ, כמו כן כל מס וכל היטל שישולמו במטבע זר, בארץ מתן הטיפול הרפואי בגין ההוצאות הרפואיות.
5.2 סיוע נוסף בביצוע השתלות וניתוחים להצלת חיים בחו“ל באותם מקרים הזכאים לכך על פי תקנון משרד הבריאות
מבוטח מאוחדת עדיף יהיה זכאי להשתתפות הקופה בהוצאה לרכישת שירותי בריאות בחו“ל בגין המקרה המזכה (לרבות ההטסה הרפואית של המבוטח), במקרה בו השירות המבוקש הינו שירות להצלת חיים אותו זכאי המבוטח לקבל במדינת חוץ מכוח הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי וכן תקנון מכוחו (תקנות ביטוח בריאות ממלכתי שירותי בריאות במדינות חוץ התשנ“ה-1995) - להלן בפרק זה: ”תקנות משרד הבריאות“, ובלבד שהמבוטח קיבל מהקופה אישור מראש ובכתב לביצוע הניתוח בחו“ל. והכל כמפורט להלן:
      5.2.1 היה המקרה המזכה כאמור בסעיף 5.2 לעיל השתלת איבר שהוא כבד, לב או
      ריאות, יהיה המבוטח זכאי לביצוע ההשתלה אך ורק במרכז רפואי בחו“ל
      הקשור עם הקופה בהסכם והכל במסגרת ההסכמים המצויים בידי הקופה באותה
      עת ובמסגרת הפעילויות המתבצעות באותו מרכז רפואי. במקרה זה תשלם
      הקופה ישירות למרכז הרפואי האמור את מלוא עלות ההשתלה. רשימת
      המרכזים הרפואיים בחו“ל עמם קשורה הקופה בהסכם תתפרסם
      כנספח ג‘ לתקנון זה ותעודכן מעת לעת.
      5.2.2 היה המקרה המזכה כאמור בסעיף 5.2 לעיל טיפול או ניתוח להצלת חיים
      שאינו ניתן לביצוע בישראל (להוציא השתלת איברים), תוגבל השתתפות הקופה
      לתקרה בגובה העלות העצמית שלה בבי“ח שבהסכם ולא יותר מסך של 100,000
      דולר של ארה“ב מעבר לסכום הבסיס לו הוא זכאי מכוח תקנות משרד הבריאות.
      5.2.3 מעמדו של תורם וחבות הקרן כלפיו:
               5.2.3.1 הקופה תישא בהוצאות אשפוזו והטיפול הרפואי של תורם (כהגדרתו
               בתקנון זה), במסגרת ניתוח השתלה כאמור בסעיף 5.2.1 לעיל. כמו כן תכסה
               הקופה את ”ההוצאות הנלוות“ של התורם לפני ואחרי אשפוזו, כמתחייב
               וכמותנה בתקנון זה.
               5.2.3.2 למען הסר ספק, הקופה תישא אך ורק בהוצאות כריתת האיבר או
               לקיחת רקמות מגופו של התורם. עובדה זו לא תיצור חבות כלשהי מטעם
               הקופה כלפי התורם ו/או כלפי יורשיו. כל אלה במקרה של סיבוכים, נזקי גוף,
               או מות התורם בזמן או אחרי הניתוח/הטיפול, או כל סיבה אחרת.
               5.2.3.3 הקופה תכסה את הוצאות אשפוזו של התורם כאמור בסעיף 5.2.3.2
               לעיל והוצאותיו הנלוות כמפורט בתקנון זה, כל עוד התורם שוהה בחו“ל בגין
               הטיפול הרפואי הרלוונטי. עם שובו ארצה, יחול המשך הטיפול (במקרה הצורך)
               על הקופה המבטחת ו/או על חשבונו של התורם, בכפוף להוראות חוק ביטוח
              בריאות ממלכתי.
5.3 טיפולים בחו“ל שאינם כלולים בתקנות משרד הבריאות
       5.3.1 מבוטחי”מאוחדת עדיף“ זכאים לשירותי בריאות נוספים בחוץ לארץ,
       מעבר לאלה אשר נקבעו ע“י משרד הבריאות מכוח תקנות משרד הבריאות,
       כהגדרתן בפרק זה, ובלבד שבקשתם אושרה מראש ובכתב ע“י הסמכות המאשרת,
       לאחר שזו השתכנעה שהמחלה הנדונה מחייבת טיפול רפואי אשר אינו ניתן
       לביצוע בישראל ואשר אין בישראל טיפול חלופי עבורו. ”טיפול חלופי“ הינו טיפול
       רפואי הניתן לביצוע בישראל אשר, על פי אמות מידה רפואיות מקובלות, נועד
       להשיג את אותה תוצאה רפואית המושגת על ידי טיפול רפואי אחר שאינו ניתן
       לביצוע בישראל ובלבד שאינו כרוך בתוצאות גופניות חמורות יותר למטופל.
       הטיפולים הכלולים בסעיף זה נועדו להסדיר אחד מארבעת אלה:
                 5.3.1.1 למנוע אובדן מוחלט של יכולת השמיעה והראייה.
                 5.3.1.2 להציל איבר.
                 5.3.1.3 השתלת כליה.
                 5.3.1.4 מצבים רפואיים מיוחדים, בהם על פי קביעת הסמכות המאשרת
                 בקופה נמצא כי יש הכרח בביצוע הטיפול הרפואי בחו“ל.
       5.3.2 הקופה תכסה את ההוצאות הרפואיות של מבוטח בגין טיפול שאושר כאמור
       בסעיף 5.3.1.1 לעיל עד לתקרה מכסימלית בסך 85,000 דולר. בגין טיפול שאושר
       כאמור בסעיף 5.3.1.2 לעיל עד תקרה מקסימלית של 35,000 דולר. בגין טיפול
        שאושר כאמור בסעיף 5.3.1.3 לעיל עד תקרה מקסימלית של 90,000 דולר.
       ובגין סעיף 5.3.1.4 יהיה המבוטח זכאי לשיפוי בגובה עלות ביצוע טיפול דומה בבית
       חולים ציבורי בישראל על פי תעריף משרד הבריאות. במקרה זה לא יהיה זכאי
       המבוטח לתשלום הוצאות נלוות כמפורט בסעיף 5.8 להלן.
5.4 הקופה תהיה רשאית על פי שיקול דעתה בעת הפניית מבוטח למרכז רפואי הקשור עמה בהסכם, לשלם את ההוצאות הרפואיות אשר אושרו מכוח תקנה זו, כולן או חלקן, ישירות למוסד הרפואי בחו“ל, בהתאם לתקרת השיפוי המאושרת מכוח תקנון זה או לשלמן בידי המבוטח בשוויים השקלי ביום התשלום, על בסיס שער יציג כמפורט בפרק א‘ סעיף 3.2.3 לתקנון, בתנאי שהמבוטח שילם את ההוצאות הרפואיות בפועל ומסר לקופה את המסמכים הרפואיים הרלוונטיים ואת הקבלות המקוריות המאשרות את ביצוע התשלום בפועל ע“י המבוטח.
       5.4.1 בכל מקרה בו בחרה הקופה לשלם את חלקה ישירות למרכז הרפואי בחו“ל,
       תמסור הקופה התחייבות כספית לנותן השירותים בחו“ל כאמור לעיל, בכפוף
       לתקרת השיפוי המאושרת מכוח תקנון זה.
       5.4.2 השתתפות הקופה לספק השירותים בחו“ל תשולם ע“י הקופה במטבע של
       הארץ נותנת השירותים ויתורגמו לערכים דולריים לצורך חישוב הזכאות של המבוטח.
5.5 סירב המבוטח להתאשפז ב“בית חולים שבהסכם“ כנאמר בסעיף 5.4 לעיל ואושפז בבית חולים אחר בחו“ל:
       5.5.1 בגין אירוע כמפורט בסעיפים 5.2.2 ,5.2.1, לא יהיה זכאי לשיפוי על פי
       תקנון זה למעט זכאותו הקבועה בחוק.
       5.5.2 בגין אירוע כמפורט בסעיפים  5.3.1.1-5.3.1.4 לעיל, תשפה אותו הקופה
       בגין ההוצאות אשר שולמו על ידו בגין הטיפול הרפואי על בסיס ”העלות העצמית“
       שלה ב“בית חולים שבהסכם“ ובתנאי שסכום השיפוי לא יעלה על תקרת השיפוי
       לה הוא זכאי מכוח האמור בתקנון זה.
5.6 אם המרכז הרפואי בחו“ל, הקשור בהסכם עם הקופה, אינו ערוך לספק את השירות הרפואי הנדרש על פי סעיפים 5.2.1, 5.2.2 ו- 5.3.1.4-5.3.1.1 לאחר שהמבוטח יקבל את האישור לכך מהגורם המאשר בקופה, יהיה המבוטח זכאי להתאשפז בבית חולים אחר בחו“ל ולקבל מהקופה החזר בגין ההוצאות אשר שולמו על ידו בגין הטיפול בכפוף לתקרות השיפוי הבאות:
       5.6.1 בגין מקרה הביטוח המתואר בסעיף 5.2.1 תקרת השיפוי תעמוד על סך
       250,000 דולר מעבר לסכום הבסיס לו הוא זכאי מכוח החוק.
       5.6.2 בגין מקרה הביטוח המתואר בסעיף 5.2.2 תעמוד תקרת השיפוי על סך
       100,000 דולר מעבר לסכום הבסיס.
       5.6.3 בגין מקרה ביטוח המתואר בסעיפים 5.3.1.4-5.3.1.1 תהיה תקרת
       השיפוי כאמור בסעיף 5.5.2
 מתן שיפוי זה מותנה בקבלה אישור טרם האשפוז וביצוע הניתוח או הטיפול מהגורם המאשר בקופה.
5.7 למען הסר ספק, עצם תשלום של הקופה עבור טיפול בחו“ל, אם ע“י הוצאת התחייבות או שיפוי, אין בו כשלעצמו משום קבלת אחריות מקצועית לטיפול שנעשה בחו“ל.
5.8 ”הוצאות נלוות“ עבור קבלת עזרה רפואית בחו“ל
       5.8.1
תקרת שיפוי
                 5.8.1.1 מבוטח ”מאוחדת עדיף“ אשר בקשתו לקבלת טיפול רפואי בחו“ל
                 אושרה לו מכוח תקנות משרד הבריאות או מכוח תקנון זה, יהיה זכאי לשיפוי
                 בגין כל מקרה מזכה (למעט מקרה הכלול בסעיף 5.3.1.4) עד לתקרה
                 של 10,000 דולר לכל מקרה מזכה בגין ”הוצאות נלוות“ כהגדרתן להלן
                 ועל פי התנאים הרשומים מטה ובתנאי שסך כל ההוצאות הנלוות והרפואיות
                 בגין אותו מקרה מזכה, לא יעלו על התקרות שנקבעו בתקנון זה.
                 5.8.1.2 הסכום האמור לעיל מהווה תקרת שיפוי מקסימלית בגין הוצאות
                 נלוות שהיו למבוטח בגין כל מקרה מזכה שאושר מכוח הוראות פרק 5
                 לתקנון זה. מיצה המבוטח את מלוא סכום השיפוי האמור לעיל בין אם
                 במהלך נסיעה אחת לחו“ל, או מספר נסיעות בגין אותו מקרה מזכה
                 (טיפול רפואי חוזר, בדיקות מעקב וכדומה), לא יהיה זכאי לשיפוי נוסף בגין
                 אותו מקרה מזכה, גם אם היו הוצאותיו גבוהות מסכום התקרה המאושרת.
       5.8.2 ”הוצאות נלוות“ - הגדרה:
       הוצאות ממשיות שאינן לצורך רכישת בדיקות טיפולים רפואיים או תרופות, אותן
       הוציא מבוטח לצורך קבלת הטיפול הרפואי בחו“ל, זאת לאחר שאושר לו מכוח
       תקנון זה ע“י הסמכות המאשרת בקופה לקבל את הטיפול הרפואי בחו“ל, בכפוף
       להוראות סעיף 5.8.3 להלן.
       5.8.3 ההוצאות הנלוות המזכות בשיפוי
                 5.8.3.1 הוצאות הטיסה מישראל לארץ הטיפול וחזרה בטיסה מסחרית
                 סדירה של קו תעופה אזרחי, במחלקת תיירים של מלווה אחד ואם קיים צורך
                 רפואי שאושר ע“י”הסמכות המאשרת“גם של תורם ו/או של רופא מלווה
                 (להלן ”מלווים“). למען הסר ספק הקופה לא תהא אחראית לתשלום בגין
                 הוצאות נוספות הנובעות ממטען עודף של המבוטח ו/או המלווים.
                 5.8.3.2 הוצאות העברה היבשתית של המבוטח בכלי התחבורה הזול
                 ביותר המתאים למצבו הרפואי של המבוטח (לרבות העברה באמבולנס
                 מקומי אם נדרשת), משדה התעופה של ארץ הטיפול לבית החולים וחזרה.
                 5.8.3.3 הוצאות האש“ל החיוניות בלבד על פי שיקול דעת הקופה, של
                 המבוטח ושל המלווים שיציאתם אושרה ע“י הקופה, בתקופת שהייתם
                בחו“ל (לפני, תוך כדי ואחרי האשפוז), כמתחייב ממצבו הרפואי של
                המבוטח על פי שיקול דעתה של הקופה ובלבד, שסך ההוצאה עפ“י סעיף זה
                לא תעלה על 30% מתקרת השיפוי המרבית כמפורט בסעיף 5.8.1.1 לעיל.
                5.8.3.4 שיפוי הקופה בגין שכרו של רופא מלווה יחושב על בסיס שכר יומי,
                כמקובל לגבי רופא בכיר בבית חולים ציבורי בארץ וזאת עד לארבעה
                ימי שהות בחו“ל.
                5.8.3.5 במקרה של מות המבוטח או התורם כתוצאה מהטיפול אותו קיבלו
                בגין ”מקרה מזכה“ תכסה הקופה את הוצאות הטסת הגופה לישראל, בכפוף
                לתקרת השיפוי שנקבעה בתקנה זו ובלבד שהשיפוי בסעיף זה לא יעלה על
                30% מיתרת השיפוי כמפורט בסעיף 5.8.1.1 לעיל אשר לא נוצלה עד לאותו
                מועד. מובהר בזאת כי הקופה לא תכסה כל הוצאה הקשורה בהעברה
                וטיפול בגופה בישראל.
                5.8.3.6 סכומי השיפוי בגין”ההוצאות הנלוות“ כאמור לעיל ישולמו בישראל
                למבוטח ולרופא המלווה בשקלים חדשים, בשווי ערכו של המטבע הזר
                ששולם בחו“ל, על בסיס השער היציג של המטבע הזר ביום התשלום.
5.9 ביטוח נוסעים לחו“ל
       5.9.1 מובהר בזאת שעל המבוטח והמלווים חלה החובה לרכוש לעצמם פוליסת
       ביטוח נוסעים המכסה את מלוא תקופת שהותם בחו“ל, על מנת לבטח את עצמם
       ביטוח בריאות ומטען אשר אינם נכללים בחבויות הקופה על פי תקנון זה.
       5.9.2 פרמיית הביטוחים הנ“ל תחול על המבוטח והמלווים, והקופה לא תהיה
       מחויבת בכיסוי כלשהו, חלקי או מלא, של ההוצאות הנ“ל.

נכון לתאריך

ההשתתפות העצמית / החזר, נכונים לתאריך: 01/01/2014

מבטח

מאוחדת

תוכנית הביטוח

נכלל?

השתתפות עצמית

עם השתתפות עצמית

תנאים והגבלות

5. ניתוחים בחו“ל על פי בחירת המבוטח
תקופת המתנה: 24 חודשים מיום ההצטרפות לתוכנית.
מהות השירות ביחס לזכאות על פי ”מאוחדת עדיף“: מתווסף.
5.1 מבוטח ״מאוחדת שיא״ אשר לדעת הגורם המקצועי בקופה זקוק לניתוח מאלה המנויים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ואשר מבוצעים דרך שגרה בישראל, יהיה זכאי לבצע את הניתוח בחו"ל בהשתתפות של עד 250% מתעריף ניתוח זהה המבוצע בישראל על פי מחירון משרד הבריאות מעודכן ליום ביצוע הניתוח. השתתפות הקופה תהא בדרך של מתן החזר.
לעניין סעיף זה "ניתוח" לא יכלול ביצוע ניתוח השתלת אברים. בכפוף להוראת המעבר שלהלן.
5.2 זכאות המבוטח כאמור לעיל מוגבלת לניתוח אחד במהלך תקופת הביטוח.
5.3 למען הסר ספק, יובהר כי אישור הזכאות של המבוטח לביצוע הניתוח בחו"ל על פי סעיף זה, אינו מזכה את המבוטח בהוצאות נלוות על פי סעיף 4.8 לתקנון "מאוחדת עדיף".
5.4 ביטוח נוסעים לחו"ל
      5.4.1 מובהר בזאת שעל מבוטח היוצא לחו"ל מכוח סעיף 5 לעיל וכן על הנלווים אליו, חלה החובה לרכוש לעצמם פוליסת ביטוח נוסעים המכסה את מלוא תקופת שהותם בחו"ל, על מנת לבטח את עצמם בביטוח בריאות ומטען אשר אינם נכללים בחבויות הקופה על פי תקנון זה.
      5.4.2 פרמיית הביטוחים הנ"ל תחול על המבוטח והמלווים, והקופה לא תהיה מחויבת בכיסוי כלשהו, חלקי או מלא, של ההוצאות הנ"ל.
      5.4.3 הוראת מעבר לעניין סעיף זה "תקופת מעבר" - תקופה שהחל מיום 1.4.2020 ועד 31.3.2022.
               5.4.3.1 גובה השתתפות במימון ניתוח בחו"ל:
               בתקופת המעבר הזכאות להחזר בעבור ניתוח בחו"ל תהיה בגובה של עד 200%
               מתעריף ניתוח זהה המבוצע בישראל על פי מחירון משרד הבריאות.
               5.4.3.2 ניתוח "השתלת אברים":
               א. מבוטחים שחברותם בתכנית השב״ן ״מאוחדת שיא״ תיכנס לתוקף לאחר
                   יום 1.4.2020 לא יהיו זכאים לשירות ביצוע ניתוח השתלת אברים כמפורט
                   בסעיף5.1. לעיל.
                   למען הסר ספק, הוראה זו חלה גם על מבוטחים חדשים בקופת חולים מאוחדת
                   אשר היו מבוטחים לפני מעברם לקופה ברובד המקביל בתכנית לשירותים נוספים
                   בקופת החולים הקודמת ושלעניין זה יחשבו כמצטרפים
                   לאחר  1.4.2020.
               ב. מבוטחים שחברותם בתכנית השב״ן ״מאוחדת שיא״ תיכנס לתוקף עד ליום
                   1.4.2020 (כולל) יהיו זכאים לביצוע ניתוח השתלת אברים כאמור בסעיף 5.1
                   וזאת עד ליום 31.12.2020.
                   מבוטחים שחברותם בתכנית השב"ן "מאוחדת שיא" תיכנס לתוקף עד ליום
                   1.4.2020 ואשר יהיו כלולים עד לתאריך זה ברשימת ההמתנה להשתלה
                   המנוהלת בידי משרד הבריאות, יהיו זכאים לביצוע ניתוחי השתלת אברים 
                   כאמור בסעיף 5.1 וזאת עד לתום תקופת המעבר.
               ג. מבוטח אשר החל תהליך של ביצוע ניתוח השתלת אברים במסגרת הכיסוי
                  המפורט בסעיף5.1 ובמסגרת זכאותו כמפורט בהוראת המעבר טרם תקופת
                  המעבר או במהלכה, יהיה זכאי לסיים את הליך זה  גם לאחר תום תקופה זו".
 

 

נכון לתאריך

ההשתתפות העצמית / החזר, נכונים לתאריך: 01/04/2020

מבטח

לאומית

תוכנית הביטוח

נכלל?

השתתפות עצמית

עם השתתפות עצמית

תנאים והגבלות

פרק ו' השתלות, ניתוחים וטיפולים בחו"ל
1. הגדרות לפרק זה
    1.1 "השתלה" - השתלת איבר מגופו של תורם בן־אנוש, של אחד מהאיברים הבאים:
           - כליה ולבלב
           - קרנית
           - לבלב
           - מח עצמות
           - ריאות
           - לב־ריאות
           - לב
           - כליה
           - כבד
    1.2 "טיפול מיוחד" - טיפול רפואי, המקובל על ידי הרשויות בארץ בה הוא ניתן,
    והינו אחד מאלה:
           1.2.1 טיפול במחלת סרטן ממאיר ובכלל זה טיפול כירורגי או כימותרפי
           מורחב או כל טיפול אחר במחלת הסרטן הממאיר.
           1.2.2 ניתוח ו/או טיפול רפואי מיוחד הדרושים להצלת חיי העמית המצוי
           בסכנת מוות.
           1.2.3 ניתוח ו/או טיפול רפואי מיוחד הדרושים למניעת היווצרות נכות לצמיתות
           בשיעור העולה על 75%.
           1.2.4 ניתוח ו/או טיפול רפואי מיוחד הדרושים להצלת שמיעה או ראיה.
    1.3 "טיפול חלופי" - טיפול רפואי הניתן לביצוע בישראל אשר, על פי אמות מידה
    רפואיות מקובלות, נועד להשיג תוצאה רפואית דומה או זהה לתוצאה רפואית
    המושגת על ידי טיפול רפואי אחר שאינו ניתן לביצוע בישראל, ובלבד שאינו כרוך
    בתוצאות גופניות חמורות יותר למטופל.
    1.4 "סכום הבסיס" - סכום אשר עד לתקרתו מחוייבת הקופה מכוח חוק הבריאות
    והתקנות הנילוות אליו, במימון הטיפול לעמית, ושלא מכוח הסכם זה.
    1.5 "נותן שירות" - ספק שירות רפואי ו/או אחר שאושר על־ידי קופ"ח מראש,
    טרם הענקת השירות לעמית.
2. המקרה המזכה
    2.1 המקרה המזכה הנו ביצוע השתלה בחו"ל כהגדרתה בסעיף 1.1 דלעיל, למעט
    השתלת כליה, הדרושה לעמית, אשר נתקיימו בה כל אלה:
           2.1.1 ההשתלה אינה ניתנת לביצוע בישראל ואין לה טיפול חלופי, כהגדרתו לעיל.
           2.1.2 ההשתלה (למעט השתלת קרנית) דרושה להצלת חיי העמית המצוי
           בסכנת חיים.
           2.1.3 רופא מומחה בתחום הרפואי הרלוונטי, מטעם הקופה, קבע את הצורך
           בביצוע ההשתלה בחו"ל.
           2.1.4 הגורם המאשר בקופה אישר את ביצוע ההשתלה בחו"ל.
           2.1.5 ההשתלה תבוצע בבית חולים מוכר ומורשה ע"י הרשויות המוסמכות
           באותה המדינה.
    2.2 המקרה המזכה הינו ביצוע השתלת כליה בחו"ל, הדרושה לעמית,
    אשר נתקיימו בו כל אלה:
           2.2.1 מצבו הרפואי של העמית, מקנה לו, על פי חוק הבריאות, את הזכאות
           לביצוע השתלת הכליה בישראל.
           2.2.2 רופא מומחה בתחום הרלוונטי, מטעם הקופה, קבע את הצורך בביצוע
           השתלת הכליה בחו"ל.
           2.2.3 הגורם המאשר בקופה אישר את ביצוע השתלת הכליה בחו"ל.
           2.2.4 השתלת הכליה תבוצע בבית חולים מוכר ומורשה ע"י הרשויות המוסמכות
           באותה מדינה.
    2.3 המקרה המזכה הנו ביצוע טיפול רפואי בחו"ל כהגדרתו בסעיף 1.2 דלעיל,
    הדרוש לעמית, אשר נתקיימו בו כל אלה:
           2.3.1 הטיפול הרפואי, אינו ניתן לביצוע בישראל, ואין לו טיפול חלופי
           כהגדרתו לעיל.
           2.3.2 רופא מומחה בתחום הרפואי הרלוונטי, מטעם הקופה, קבע את הצורך
           בטיפול הרפואי בחו"ל.
           2.3.3 הגורם המאשר בקופה אישר את ביצוע הטיפול בחו"ל.
           2.3.4 הטיפול הרפואי יבוצע בבית חולים מוכר ומורשה ע"י הרשויות המוסמכות
           באותה המדינה.
    2.4 המקרה המזכה הנו ביצוע טיפול רפואי בחו"ל כהגדרתו באחד מסעיפים
    1.2.4 - 1.2.2 דלעיל, הדרוש לעמית, אשר נתקיימו בו כל אלה:
           2.4.1 רופא מומחה בתחום הרפואי הרלוונטי, מטעם הקופה, קבע את הצורך
           בטיפול הרפואי בחו"ל.
           2.4.2 הגורם המאשר בקופה אישר את ביצוע הטיפול בחו"ל.
           2.4.3 הטיפול הרפואי יבוצע בבית חולים מוכר ומורשה ע"י הרשויות המוסמכות
           באותה המדינה.
    2.5 מועד קרות המקרה המזכה יחשב, כמועד בו עבר העמית את הטיפול הרפואי
    ו/או ההשתלה.
    2.6 למען הסר ספק, מובהר בזאת במפורש, כי טיפול רפואי חוזר, אשר נדרש
    בעקבות טיפול רפואי המהווה מקרה מזכה, הנו חלק מאותו מקרה מזכה.
    תנאי ייחודי
    למען הסר ספק, מובהר, כי טיפול רפואי ו/או ההשתלה הנדרשים מחוץ לישראל
    מחמת תור של ממתינים בישראל, לא יחשב כטיפול רפואי ו/או השתלה שאינם ניתנים
    לביצוע בישראל למעט במקרה שלא ניתן להשיג בישראל איבר מתאים להשתלה.
3. התשלום בגין המקרה המזכה
    3.1 הסכום המרבי שתשלם הקופה על פי הסכם זה, מעבר לסכום הבסיס, עבור
    מקרה מזכה של השתלת איבר בחו"ל כאמור בסעיף 2.1 דלעיל הנו כמפורט להלן:
           3.1.1 לעמית "לאומית כסף" תשלם הקופה סכום מירבי
           בסך 250,000 $ (ארה"ב).
           3.1.2 הסכום, המשולם על ידי הקופה, ישולם ישירות לנותן השירות אם
            וכאשר עלות ההשתלה תעלה על סכום הבסיס.
           3.1.3 תקופת אכשרה לכיסוי על פי סעיף זה - 12 חודשים.
           מובהר כי במידה ולא תאושר השתלה בהתאם לחוק הבריאות, לא יהיה
           זכאי העמית לקבלת השירות הרפואי על פי הסכם זה.

    3.2 הסכום המירבי שתשלם הקופה על פי הסכם זה, כולל סכום הבסיס, עבור מקרה
    מזכה של השתלת כליה בחו"ל, כאמור בסעיף 2.2 דלעיל, הינו כמפורט להלן:
           3.2.1 לעמית "לאומית כסף" תשלם הקופה סכום מירבי בסך 40,000 $ (ארה"ב).
           3.2.2 הסכום המשולם על ידי הקופה עבור השתלת כליה, כמפורט לעיל,
           ישולם ישירות לעמית הזכאי, כנגד הצגת קבלות מקוריות בלבד.
           3.2.3 תקופת אכשרה לכיסוי על פי סעיף זה - 18 חודשים.
    3.3 הסכום המרבי שתשלם הקופה על פי הסכם זה, מעבר לסכום הבסיס, עבור
    מקרה מזכה של טיפול מיוחד בחו"ל, כאמור בסעיף 2.3 דלעיל הנו כמפורט להלן:
           3.3.1 לעמית "לאומית כסף" תשלם הקופה סכום מירבי
           בסך 100,000 $ (ארה"ב).
           3.3.2 הסכום, המשולם על ידי הקופה, ישולם ישירות לנותן השירות,
           אם וכאשר עלות הטיפול הרפואי תעלה על סכום הבסיס.
           3.3.3 תקופת אכשרה לכיסוי על פי סעיף זה - 12 חודשים. מובהר כי במידה ולא
           יאושר הטיפול הרפואי בחו"ל בהתאם לחוק הבריאות, לא יהיה זכאי העמית
           לקבלת השירות הרפואי על פי הסכם זה.
    3.4 הסכום המרבי שתשלם הקופה על פי הסכם זה, עבור מקרה מזכה של טיפול
    מיוחד בחו"ל, כאמור בסעיף 2.4 דלעיל הנו כמפורט להלן:
           3.4.1 לעמית "לאומית כסף" תשלם הקופה סכום מירבי בסך 25,000 $ (ארה"ב).
           3.4.2 הסכום המשולם על ידי הקופה ישולם ישירות לנותן השירות.
           3.4.3 תקופת האכשרה לכיסוי על פי סעיף זה - 18 חודשים.
4. אופן התשלום בעבור המקרה המזכה
    4.1 התשלום עבור המקרה המזכה, ישולם בתנאים האמורים לעיל, אך ורק עבור:
    שכר רופאים, אחיות, בדיקות רפואיות, שירותי מעבדה, תרופות, השגת איברים
    ושימורם, לרבות הוצאות "קציר" איברים, הנעשים על פי אמות מידה רפואיות אתיות
    מקובלות, ודמי אשפוז בבית החולים כמפורט להלן.
    4.2 התשלום עבור המקרה המזכה ישולם עבור עמית הנזקק לשירות הרפואי.
    4.3 התשלומים המפורטים להלן כוללים את התשלומים המשולמים על פי חוק
    הבריאות, אם משולמים.
    4.4 התשלומים המפורטים להלן לא ישולמו במקרה של השתלת כליה כמפורט
    בסעיף 3.2 דלעיל.
    4.5 הוצאות טיסה
           4.5.1 הקופה תשלם לנותן השירות החזר עבור ההוצאות הממשיות שהוצאו
           בגין רכישת כרטיסי טיסה לעמית ולמלווה אחד במחלקת תיירים, בקו תעופה
           סדיר, ממדינת ישראל לארץ הטיפול וחזרה ממנה, פעם אחת בלבד.
           4.5.2 למען הסר ספק, מובהר בזה, כי הקופה לא תהיה אחראית לתשלום בגין
           הוצאות נוספות הנובעות ממטען עודף של העמית ו/או מלווהו ו/או הרופא, או כל
           הוצאה אחרת בגין הליווי הרפואי.
    4.6 הטסה רפואית
           4.6.1 במידה ועקב מצבו הרפואי של העמית נדרשת הטסה רפואית הכוללת
           הטסה בשכיבה והטסת ציוד רפואי הכרחי עקב מצבו הרפואי של העמית, תשלם
           הקופה לנותן השירות החזר ההוצאות הממשיות שהוצאו בגין הטסת העמית
           בהטסה רפואית, פעם אחת בלבד.
           4.6.2 למען הסר ספק מובהר בזה כי הקופה לא תהיה אחראית לתשלום בגין
           הוצאות נוספות הנובעות ממטען עודף של העמית ו/או מלווהו ו/או הרופא, או כל
           הוצאה אחרת בגין הליווי הרפואי.
    4.7 רופא מלווה
          4.7.1 נדרש על ידי שלטונות התעופה ו/או על ידי שני רופאים מומחים בתחום
          כי לעמית יתלווה במהלך טיסתו גם רופא (בנוסף למלווה הנזכר לעיל), תישא
          הקופה בשכר טרחת הרופא ובהוצאות לרכישת כרטיס הטיסה של הרופא אשר
           ישולמו ישירות לנותן השירות, בסך כולל שלא יעלה על 500 דולר לכל יום ולא
           יותר מ- 4 ימים.
           4.7.2 למען הסר ספק מובהר בזה כי הקופה לא תהיה אחראית לתשלום בגין
           הוצאות נוספות הנובעות ממטען עודף של העמית ו/או מלווהו ו/או הרופא, או כל
           הוצאה אחרת בגין הליווי הרפואי.
    4.8 הוצאות העברה יבשתית
    הקופה תשלם לעמית החזר עבור הוצאות העברה יבשתית סבירות של העמית
    ומלווה אחד משדה התעופה לבית החולים ובחזרה, בהתאם למצבו הרפואי של העמית.
    4.9 הוצאות מגורים וכלכלה
           4.9.1 "הוצאות מגורים" - הוצאות לינה סבירות בלבד במלון (ללא ארוחות,
           משקאות, ושירותים נוספים), או שכר דירה עבור שכירת חדר מגורים בדירה או
           שכירת דירה המתאימה למגורי העמית ומלווה אחד, ובתוספת הוצאות החלות
           על שוכר דירה (גז, חשמל, מים) אשר העמית יידרש לשאת בהן.
           4.9.2 "הוצאות כלכלה" - הוצאות סבירות שהוציא העמית ו/או מלווהו עבור
           אוכל ושתייה במהלך שהותם בארץ הטיפול.
           4.9.3 הקופה תשלם לעמית ולמלווה אחד החזר עבור ההוצאות הממשיות
           שהוצאו בגין מגורים וכלכלה לעמית ולמלווה אחד.
           4.9.4 התשלום ישולם בגין הוצאות מגורים וכלכלה שהוצאו בארץ הטיפול
           עבור זמן ההמתנה לביצוע הטיפול הרפואי או לאחר השחרור מבית החולים.
           4.9.5 התשלום ישולם בתנאי שהשהייה בארץ הטיפול אושרה על ידי רופא
           מטעם הקופה כחיונית מבחינה רפואית.
           4.9.6 כמו כן תשלם הקופה החזר עבור ההוצאות הממשיות שהוצאו בגין
           מגורים של המלווה בתקופת אשפוזו של העמית.
           4.9.7 הוצאות המגורים והכלכלה הסבירות לעמית ומלווהו ביחד, שתשלם
           הקופה על פי סעיף זה לא יעלו על סכום כולל של 100 $ (ארה"ב) לכל יום
           שהיה בחו"ל ובכל מקרה לא יותר מסך כולל של 60 ימים.
    4.10 הוצאות אשפוז
    הקופה תשלם לעמית החזר עבור ההוצאות הממשיות, שהוצאו עבור אשפוז של
    העמית, והטיפול הרפואי בו, לרבות שכר רופאים, אחיות, בדיקות רפואיות, שירותי
    מעבדה, תרופות אשר ישולמו על ידי הקופה ישירות לבית החולים בארץ הטיפול.
    התשלום על פי סעיף זה מותנה בהצגת חשבוניות ו/או קבלות מקוריות בלבד.
    4.11 השגת איברים, שימורם והובלתם
             4.11.1 הקופה תשלם לעמית החזר עבור ההוצאות הממשיות שהוצאו בגין
             השגת איבר, שימורו והובלתו למקום ביצוע הטיפול הרפואי, לרבות הוצאות
             קציר איברים, סכום מירבי בסך של 20,000 $ (ארה"ב) למקרה מזכה אחד.
             4.11.2 מובהר בזאת במפורש, כי כל ההוצאות הנזכרות לעיל, הנן הוצאות
             ישירות לביצוע הטיפול הרפואי שאושר, והקופה לא תהיה אחראית ולא תשפה
             את העמית עבור הוצאות רפואיות בגין טיפולים אחרים, לרבות טיפול שיניים.
    4.12 הוצאות רפואיות הנדרשות עבור המשך טיפול בחו"ל
             4.12.1 הקופה תשלם לעמית החזר עבור ההוצאות הממשיות שהוצאו בגין
             הוצאות רפואיות הנדרשות עבור המשך טיפול, הנובעות ישירות מהטיפול
             הרפואי בחו"ל.
             4.12.2 התשלום על פי פרק זה מותנה בכך שטיפול ההמשך אינו ניתן לביצוע
             בארץ, אין לו טיפול חלופי והוא אושר מראש על ידי רופא מטעם הקופה.
             4.12.3 אחריות הקופה על פי סעיף זה תהיה מוגבלת לטיפולים ותרופות
             כאמור לעיל שנרכשו ו/או בוצעו תוך תקופה שאינה עולה על 12 חודשים מיום
             ביצוע הטיפול הרפואי, אך לא יותר מאשר סך של 10,000 $ (ארה"ב) למקרה
             מזכה אחד.
    4.13 הוצאות הטסת גופה
             4.13.1 הקופה תשלם לנותן השירות החזר הוצאות עבור ההוצאות הממשיות
              שהוצאו בגין הטסת גופתו של עמית במקרה מותו, חו"ח, בעת שהייתו בחו"ל
              לצורך ביצוע הטיפול הרפואי.
             4.13.2 מובהר בזאת, כי לא תכוסה כל הוצאה בישראל הקשורה בהבאת
             הגופה, מעבר לאמור בסעיף זה.
             למען הסר ספק, מובהר בזאת, כי לא תחול על הקופה כל אחריות בגין
             הוצאה כלשהי שאינה מאלה המפורטות לעיל, והוצאות אלה יחולו על
             העמית לבדו.
תשומת לב העמית מופנית לחלק הכללי על כל תנאיו וסייגיו.

נכון לתאריך

ההשתתפות העצמית / החזר, נכונים לתאריך: 01/01/2014

מבטח

לאומית

תוכנית הביטוח

נכלל?

השתתפות עצמית

עם השתתפות עצמית

תנאים והגבלות

פרק ו' השתלות, ניתוחים וטיפולים בחו"ל
1. הגדרות לפרק זה
    1.1 "השתלה" - השתלת איבר מגופו של תורם בן־אנוש, של אחד מהאיברים הבאים:
           - כליה ולבלב
           - קרנית
           - לבלב
           - מח עצמות
           - ריאות
           - לב־ריאות
           - לב
           - כליה
           - כבד
    1.2 "טיפול מיוחד" - טיפול רפואי, המקובל על ידי הרשויות בארץ בה הוא ניתן,
    והינו אחד מאלה:
           1.2.1 טיפול במחלת סרטן ממאיר ובכלל זה טיפול כירורגי או כימותרפי
           מורחב או כל טיפול אחר במחלת הסרטן הממאיר.
           1.2.2 ניתוח ו/או טיפול רפואי מיוחד הדרושים להצלת חיי העמית המצוי
           בסכנת מוות.
           1.2.3 ניתוח ו/או טיפול רפואי מיוחד הדרושים למניעת היווצרות נכות לצמיתות
           בשיעור העולה על 75%.
           1.2.4 ניתוח ו/או טיפול רפואי מיוחד הדרושים להצלת שמיעה או ראיה.
    1.3 "טיפול חלופי" - טיפול רפואי הניתן לביצוע בישראל אשר, על פי אמות מידה
    רפואיות מקובלות, נועד להשיג תוצאה רפואית דומה או זהה לתוצאה רפואית
    המושגת על ידי טיפול רפואי אחר שאינו ניתן לביצוע בישראל, ובלבד שאינו כרוך
    בתוצאות גופניות חמורות יותר למטופל.
    1.4 "סכום הבסיס" - סכום אשר עד לתקרתו מחוייבת הקופה מכוח חוק הבריאות
    והתקנות הנילוות אליו, במימון הטיפול לעמית, ושלא מכוח הסכם זה.
    1.5 "נותן שירות" - ספק שירות רפואי ו/או אחר שאושר על־ידי קופ"ח מראש,
    טרם הענקת השירות לעמית.
2. המקרה המזכה
    2.1 המקרה המזכה הנו ביצוע השתלה בחו"ל כהגדרתה בסעיף 1.1 דלעיל, למעט
    השתלת כליה, הדרושה לעמית, אשר נתקיימו בה כל אלה:
           2.1.1 ההשתלה אינה ניתנת לביצוע בישראל ואין לה טיפול חלופי, כהגדרתו לעיל.
           2.1.2 ההשתלה (למעט השתלת קרנית) דרושה להצלת חיי העמית המצוי
           בסכנת חיים.
           2.1.3 רופא מומחה בתחום הרפואי הרלוונטי, מטעם הקופה, קבע את הצורך
           בביצוע ההשתלה בחו"ל.
           2.1.4 הגורם המאשר בקופה אישר את ביצוע ההשתלה בחו"ל.
           2.1.5 ההשתלה תבוצע בבית חולים מוכר ומורשה ע"י הרשויות המוסמכות
           באותה המדינה.
    2.2 המקרה המזכה הינו ביצוע השתלת כליה בחו"ל, הדרושה לעמית,
    אשר נתקיימו בו כל אלה:
           2.2.1 מצבו הרפואי של העמית, מקנה לו, על פי חוק הבריאות, את הזכאות
           לביצוע השתלת הכליה בישראל.
           2.2.2 רופא מומחה בתחום הרלוונטי, מטעם הקופה, קבע את הצורך בביצוע
           השתלת הכליה בחו"ל.
           2.2.3 הגורם המאשר בקופה אישר את ביצוע השתלת הכליה בחו"ל.
           2.2.4 השתלת הכליה תבוצע בבית חולים מוכר ומורשה ע"י הרשויות המוסמכות
           באותה מדינה.
    2.3 המקרה המזכה הנו ביצוע טיפול רפואי בחו"ל כהגדרתו בסעיף 1.2 דלעיל,
    הדרוש לעמית, אשר נתקיימו בו כל אלה:
           2.3.1 הטיפול הרפואי, אינו ניתן לביצוע בישראל, ואין לו טיפול חלופי
           כהגדרתו לעיל.
           2.3.2 רופא מומחה בתחום הרפואי הרלוונטי, מטעם הקופה, קבע את הצורך
           בטיפול הרפואי בחו"ל.
           2.3.3 הגורם המאשר בקופה אישר את ביצוע הטיפול בחו"ל.
           2.3.4 הטיפול הרפואי יבוצע בבית חולים מוכר ומורשה ע"י הרשויות המוסמכות
           באותה המדינה.
    2.4 המקרה המזכה הנו ביצוע טיפול רפואי בחו"ל כהגדרתו באחד מסעיפים
    1.2.4 - 1.2.2 דלעיל, הדרוש לעמית, אשר נתקיימו בו כל אלה:
           2.4.1 רופא מומחה בתחום הרפואי הרלוונטי, מטעם הקופה, קבע את הצורך
           בטיפול הרפואי בחו"ל.
           2.4.2 הגורם המאשר בקופה אישר את ביצוע הטיפול בחו"ל.
           2.4.3 הטיפול הרפואי יבוצע בבית חולים מוכר ומורשה ע"י הרשויות המוסמכות
           באותה המדינה.
    2.5 מועד קרות המקרה המזכה יחשב, כמועד בו עבר העמית את הטיפול הרפואי
    ו/או ההשתלה.
    2.6 למען הסר ספק, מובהר בזאת במפורש, כי טיפול רפואי חוזר, אשר נדרש
    בעקבות טיפול רפואי המהווה מקרה מזכה, הנו חלק מאותו מקרה מזכה.
    תנאי ייחודי
    למען הסר ספק, מובהר, כי טיפול רפואי ו/או ההשתלה הנדרשים מחוץ לישראל
    מחמת תור של ממתינים בישראל, לא יחשב כטיפול רפואי ו/או השתלה שאינם ניתנים
    לביצוע בישראל למעט במקרה שלא ניתן להשיג בישראל איבר מתאים להשתלה.
3. התשלום בגין המקרה המזכה
    3.1 הסכום המרבי שתשלם הקופה על פי הסכם זה, מעבר לסכום הבסיס, עבור
    מקרה מזכה של השתלת איבר בחו"ל כאמור בסעיף 2.1 דלעיל הנו כמפורט להלן:
           3.1.1 לעמית "לאומית זהב" תשלם הקופה סכום מירבי
           בסך 1,000,000 $ (ארה"ב).
           3.1.2 הסכום, המשולם על ידי הקופה, ישולם ישירות לנותן השירות אם
            וכאשר עלות ההשתלה תעלה על סכום הבסיס.
           3.1.3 תקופת אכשרה לכיסוי על פי סעיף זה - 12 חודשים.
           מובהר כי במידה ולא תאושר השתלה בהתאם לחוק הבריאות, לא יהיה
           זכאי העמית לקבלת השירות הרפואי על פי הסכם זה.

    3.2 הסכום המירבי שתשלם הקופה על פי הסכם זה, כולל סכום הבסיס, עבור מקרה
    מזכה של השתלת כליה בחו"ל, כאמור בסעיף 2.2 דלעיל, הינו כמפורט להלן:
           3.2.1 לעמית "לאומית זהב" תשלם הקופה סכום מירבי בסך 70,000 $ (ארה"ב).
           3.2.2 הסכום המשולם על ידי הקופה עבור השתלת כליה, כמפורט לעיל,
           ישולם ישירות לעמית הזכאי, כנגד הצגת קבלות מקוריות בלבד.
           3.2.3 תקופת אכשרה לכיסוי על פי סעיף זה - 18 חודשים.
    3.3 הסכום המרבי שתשלם הקופה על פי הסכם זה, מעבר לסכום הבסיס, עבור
    מקרה מזכה של טיפול מיוחד בחו"ל, כאמור בסעיף 2.3 דלעיל הנו כמפורט להלן:
           3.3.1 לעמית "לאומית זהב" תשלם הקופה סכום מירבי
           בסך 150,000 $ (ארה"ב).
           3.3.2 הסכום, המשולם על ידי הקופה, ישולם ישירות לנותן השירות,
           אם וכאשר עלות הטיפול הרפואי תעלה על סכום הבסיס.
           3.3.3 תקופת אכשרה לכיסוי על פי סעיף זה - 12 חודשים. מובהר כי במידה ולא
           יאושר הטיפול הרפואי בחו"ל בהתאם לחוק הבריאות, לא יהיה זכאי העמית
           לקבלת השירות הרפואי על פי הסכם זה.
    3.4 הסכום המרבי שתשלם הקופה על פי הסכם זה, עבור מקרה מזכה של טיפול
    מיוחד בחו"ל, כאמור בסעיף 2.4 דלעיל הנו כמפורט להלן:
           3.4.1 לעמית "לאומית זהב" תשלם הקופה סכום מירבי בסך 50,000 $ (ארה"ב).
           3.4.2 הסכום המשולם על ידי הקופה ישולם ישירות לנותן השירות.
           3.4.3 תקופת האכשרה לכיסוי על פי סעיף זה - 18 חודשים.
4. אופן התשלום בעבור המקרה המזכה
    4.1 התשלום עבור המקרה המזכה, ישולם בתנאים האמורים לעיל, אך ורק עבור:
    שכר רופאים, אחיות, בדיקות רפואיות, שירותי מעבדה, תרופות, השגת איברים
    ושימורם, לרבות הוצאות "קציר" איברים, הנעשים על פי אמות מידה רפואיות אתיות
    מקובלות, ודמי אשפוז בבית החולים כמפורט להלן.
    4.2 התשלום עבור המקרה המזכה ישולם עבור עמית הנזקק לשירות הרפואי.
    4.3 התשלומים המפורטים להלן כוללים את התשלומים המשולמים על פי חוק
    הבריאות, אם משולמים.
    4.4 התשלומים המפורטים להלן לא ישולמו במקרה של השתלת כליה כמפורט
    בסעיף 3.2 דלעיל.
    4.5 הוצאות טיסה
           4.5.1 הקופה תשלם לנותן השירות החזר עבור ההוצאות הממשיות שהוצאו
           בגין רכישת כרטיסי טיסה לעמית ולמלווה אחד במחלקת תיירים, בקו תעופה
           סדיר, ממדינת ישראל לארץ הטיפול וחזרה ממנה, פעם אחת בלבד.
           4.5.2 למען הסר ספק, מובהר בזה, כי הקופה לא תהיה אחראית לתשלום בגין
           הוצאות נוספות הנובעות ממטען עודף של העמית ו/או מלווהו ו/או הרופא, או כל
           הוצאה אחרת בגין הליווי הרפואי.
    4.6 הטסה רפואית
           4.6.1 במידה ועקב מצבו הרפואי של העמית נדרשת הטסה רפואית הכוללת
           הטסה בשכיבה והטסת ציוד רפואי הכרחי עקב מצבו הרפואי של העמית, תשלם
           הקופה לנותן השירות החזר ההוצאות הממשיות שהוצאו בגין הטסת העמית
           בהטסה רפואית, פעם אחת בלבד.
           4.6.2 למען הסר ספק מובהר בזה כי הקופה לא תהיה אחראית לתשלום בגין
           הוצאות נוספות הנובעות ממטען עודף של העמית ו/או מלווהו ו/או הרופא, או כל
           הוצאה אחרת בגין הליווי הרפואי.
    4.7 רופא מלווה
          4.7.1 נדרש על ידי שלטונות התעופה ו/או על ידי שני רופאים מומחים בתחום
          כי לעמית יתלווה במהלך טיסתו גם רופא (בנוסף למלווה הנזכר לעיל), תישא
          הקופה בשכר טרחת הרופא ובהוצאות לרכישת כרטיס הטיסה של הרופא אשר
           ישולמו ישירות לנותן השירות, בסך כולל שלא יעלה על 500 דולר לכל יום ולא
           יותר מ- 4 ימים.
           4.7.2 למען הסר ספק מובהר בזה כי הקופה לא תהיה אחראית לתשלום בגין
           הוצאות נוספות הנובעות ממטען עודף של העמית ו/או מלווהו ו/או הרופא, או כל
           הוצאה אחרת בגין הליווי הרפואי.
    4.8 הוצאות העברה יבשתית
    הקופה תשלם לעמית החזר עבור הוצאות העברה יבשתית סבירות של העמית
    ומלווה אחד משדה התעופה לבית החולים ובחזרה, בהתאם למצבו הרפואי של העמית.
    4.9 הוצאות מגורים וכלכלה
           4.9.1 "הוצאות מגורים" - הוצאות לינה סבירות בלבד במלון (ללא ארוחות,
           משקאות, ושירותים נוספים), או שכר דירה עבור שכירת חדר מגורים בדירה או
           שכירת דירה המתאימה למגורי העמית ומלווה אחד, ובתוספת הוצאות החלות
           על שוכר דירה (גז, חשמל, מים) אשר העמית יידרש לשאת בהן.
           4.9.2 "הוצאות כלכלה" - הוצאות סבירות שהוציא העמית ו/או מלווהו עבור
           אוכל ושתייה במהלך שהותם בארץ הטיפול.
           4.9.3 הקופה תשלם לעמית ולמלווה אחד החזר עבור ההוצאות הממשיות
           שהוצאו בגין מגורים וכלכלה לעמית ולמלווה אחד.
           4.9.4 התשלום ישולם בגין הוצאות מגורים וכלכלה שהוצאו בארץ הטיפול
           עבור זמן ההמתנה לביצוע הטיפול הרפואי או לאחר השחרור מבית החולים.
           4.9.5 התשלום ישולם בתנאי שהשהייה בארץ הטיפול אושרה על ידי רופא
           מטעם הקופה כחיונית מבחינה רפואית.
           4.9.6 כמו כן תשלם הקופה החזר עבור ההוצאות הממשיות שהוצאו בגין
           מגורים של המלווה בתקופת אשפוזו של העמית.
           4.9.7 הוצאות המגורים והכלכלה הסבירות לעמית ומלווהו ביחד, שתשלם
           הקופה על פי סעיף זה לא יעלו על סכום כולל של 100 $ (ארה"ב) לכל יום
           שהיה בחו"ל ובכל מקרה לא יותר מסך כולל של 60 ימים.
    4.10 הוצאות אשפוז
    הקופה תשלם לעמית החזר עבור ההוצאות הממשיות, שהוצאו עבור אשפוז של
    העמית, והטיפול הרפואי בו, לרבות שכר רופאים, אחיות, בדיקות רפואיות, שירותי
    מעבדה, תרופות אשר ישולמו על ידי הקופה ישירות לבית החולים בארץ הטיפול.
    התשלום על פי סעיף זה מותנה בהצגת חשבוניות ו/או קבלות מקוריות בלבד.
    4.11 השגת איברים, שימורם והובלתם
             4.11.1 הקופה תשלם לעמית החזר עבור ההוצאות הממשיות שהוצאו בגין
             השגת איבר, שימורו והובלתו למקום ביצוע הטיפול הרפואי, לרבות הוצאות
             קציר איברים, סכום מירבי בסך של 20,000 $ (ארה"ב) למקרה מזכה אחד.
             4.11.2 מובהר בזאת במפורש, כי כל ההוצאות הנזכרות לעיל, הנן הוצאות
             ישירות לביצוע הטיפול הרפואי שאושר, והקופה לא תהיה אחראית ולא תשפה
             את העמית עבור הוצאות רפואיות בגין טיפולים אחרים, לרבות טיפול שיניים.
    4.12 הוצאות רפואיות הנדרשות עבור המשך טיפול בחו"ל
             4.12.1 הקופה תשלם לעמית החזר עבור ההוצאות הממשיות שהוצאו בגין
             הוצאות רפואיות הנדרשות עבור המשך טיפול, הנובעות ישירות מהטיפול
             הרפואי בחו"ל.
             4.12.2 התשלום על פי פרק זה מותנה בכך שטיפול ההמשך אינו ניתן לביצוע
             בארץ, אין לו טיפול חלופי והוא אושר מראש על ידי רופא מטעם הקופה.
             4.12.3 אחריות הקופה על פי סעיף זה תהיה מוגבלת לטיפולים ותרופות
             כאמור לעיל שנרכשו ו/או בוצעו תוך תקופה שאינה עולה על 12 חודשים מיום
             ביצוע הטיפול הרפואי, אך לא יותר מאשר סך של 10,000 $ (ארה"ב) למקרה
             מזכה אחד.
    4.13 הוצאות הטסת גופה
             4.13.1 הקופה תשלם לנותן השירות החזר הוצאות עבור ההוצאות הממשיות
              שהוצאו בגין הטסת גופתו של עמית במקרה מותו, חו"ח, בעת שהייתו בחו"ל
              לצורך ביצוע הטיפול הרפואי.
             4.13.2 מובהר בזאת, כי לא תכוסה כל הוצאה בישראל הקשורה בהבאת
             הגופה, מעבר לאמור בסעיף זה.
             למען הסר ספק, מובהר בזאת, כי לא תחול על הקופה כל אחריות בגין
             הוצאה כלשהי שאינה מאלה המפורטות לעיל, והוצאות אלה יחולו על
             העמית לבדו.
תשומת לב העמית מופנית לחלק הכללי על כל תנאיו וסייגיו.

נכון לתאריך

ההשתתפות העצמית / החזר, נכונים לתאריך: 01/01/2014

מילות מפתח

ניתוחים בחו״ל על פי בחירת המבוטח,ניתוחים בחוץ לארץ,נתוחים לא בישראל,בדיקות,טיפולים,פרוצדורה רפואית בחו"ל,ועדת ערר,ניתוחים,ישראל,חוץ לארץ,חו"ל,טיפולים בחוץ לארץ,טיפול מיוחד בחו"ל,טיפול מיוחד במדינה אחרת,ניתוח במדינה אחרת,בדיקות במדינה אחרת,בדיקה במדינה אחרת,ניתוח בהסכם,טיפול בהסכם,בדיקה בהסכם,טיפולים בחו"ל,ניתוח בחו"ל,ניתוח בחוץ לארץ,ניתוח מחוץ לישראל,רפואה ציבורית,שירות רפואי בחו"ל,שירות רפואי בחוץ לארץ,שירות רפואי מחוץ לישראל,הצלת שמיעה,הצלת ראייה,הוצאות בגין הטסה רפואית,אביזר מושתל,תגמולים,מניעת נכות

שירותי בריאות במדינות חוץ

סוג

פרוצדורה רפואית

שדה כללי (לא לשימוש)

חול, חו"ל, ניתוח בחול

שירותי בריאות במדינות חוץ