ניתנים כל הניתוחים הטיפולים בכל מערכות הגוף.

4.1
השתתפות בעלות ביצוע ניתוח פרטי (פרק ג' לתקנון כללית מושלם זהב)
1. הגדרות לפרק זה:
    1.1 "שר"פ" - שרות רפואי פרטי בבית חולים ציבורי בירושלים.
    1.2 "רשימת הניתוחים והמנתחים המורשים לבצעם"- רשימה המפרטת את הניתוחים בגינם זכאי עמית כללית מושלם להשתתפות על פי פרק זה וכן את רשימת המנתחים הפרטיים בהסדר המורשים לבצעם (וביחס לכל מנתח פרטי בהסדר – הניתוחים הספציפיים שהוא מורשה לבצעם) ובתי החולים הפרטיים אשר באמצעותם זכאי העמית לבצע את כל אחד מהניתוחים המפורטים ברשימה.     
    1.3 "ניתוח" - ניתוח הנכלל ברשימת הניתוחים והמנתחים המורשים לבצעם, כפי שתפורסם מעת לעת באתר האינטרנט של כללית מושלם.
    1.4 "בית חולים פרטי"- בית חולים פרטי או שר"פ או מרפאה כירורגית ברישיון משרד הבריאות שלכללית מושלם יש הסכם תקף עימו לביצוע ניתוחים על פי פרק זה.
    1.5 - "מנתח פרטי בהסדר" - רופא מנתח אתו יש לכללית מושלם הסכם תקף לביצוע ניתוחים על פי פרק זה.

2. מקרה מזכה: 
     מקרה מזכה הינו מצבו הבריאותי של העמית המחייב ביצוע ניתוח לו הוא זכאי על פי חוק הבריאות ואשר על פי בחירתו של העמית יבוצע על ידי מנתח פרטי בהסדר בבית חולים פרטי בגבולות מדינת ישראל.

3. תנאי מוקדם לאחריות שירותי בריאות כללית:
    שירותי בריאות כללית תהיה אחראית למימון ניתוח על פי פרק זה בתנאי שביצוע הניתוח אושר מראש על ידי המנהל הרפואי של כללית מושלם (לרבות סוג האביזר המושתל ו/או הטכנולוגיה בהם ייעשה שימוש, אם וככל שנדרש במסגרת הניתוח). 

4. זכויות העמית על פי פרק זה:
     4.1 ביצוע ניתוח בבית חולים פרטי על ידי מנתח פרטי בהסדר בגבולות מדינת ישראל ובהתאם לרשימת הניתוחים והמנתחים המורשים לבצעם, וזאת תמורת תשלום סכום ההשתתפות העצמית אשר נקבע לגבי אותו ניתוח. סכום ההשתתפות העצמית ישולם על ידי העמית ישירות לבית החולים הפרטי. סכום ההשתתפות העצמית עבור כל ניתוח יהא כמפורט ברשימת הניתוחים והמנתחים המורשים לבצעם.
רשימת הניתוחים והמנתחים המורשים לבצעם תפורסם באתר האינטרנט של כללית מושלם.
     4.2 הכיסוי על פי סעיף 4.1 לעיל יכלול את כלל השירותים שניתנים ע"י ביה"ח במסגרת אשפוזו לרבות אשפוז במחלקה שניה של בית חולים פרטי, שימוש בחדר ניתוח, שרות הרדמה (לרבות מרדים), אביזרים מושתלים, עלות המנתח הפרטי בהסדר וכן בדיקות מעבדה, שרותי הדמיה ותרופות הנדרשים במהלך הניתוח. העמית לא יידרש לשלם סכומים נוספים עבור הניתוח, פרט לתשלום סכום ההשתתפות העצמית.
     4.3 הכללית לא תשתתף בעלות ביצוע ניתוח אלא אם כן הוא נכלל ברשימת הניתוחים והמנתחים המורשים לבצעם ובוצע על ידי מנתח פרטי בהסדר בבית חולים פרטי . 

5. תקופת אכשרה: 12 חודשים.

**מסלול השתתפות עצמית - רשימת מנתחים בהסכם עם כללית מושלם - מאתר כללית**
**ניתוחים פרטיים בארץ - אתר כללית מושלם
** ניתוח פרטי בארץ אצל מנתחים מומחים שבהסכם
 

4.2
ניתוחים פרטיים בארץ (פרק ג' לתקנון כללית מושלם פלטינום)
הגדרות לפרק זה:
אם לא נקבע במפורש אחרת, לכל המונחים בפרק זה תהא המשמעות אשר ניתנה להם בסעיף 1 לפרק ג' בתקנון "כללית מושלם".

מקרה מזכה:
כהגדרתו בפרק ג’ בתקנון כללית מושלם. לשם הנוחיות יובא הציטוט מתוך תקנון המושלם להלן: “מקרה מזכה הינו מצבו הבריאותי של העמית המחייב ביצוע ניתוח לו הוא זכאי על פי חוק הבריאות ואשר על פי בחירתו של העמית יבוצע על ידי מנתח פרטי בהסדר בבית חולים פרטי בגבולות מדינת ישראל“. .
הנוסח הקובע הינו הנוסח בפרק ג’ בתקנון כללית מושלם, כפי שהוא עשוי להשתנות מעת לעת בכפוף להוראות התקנון והדין. מועד קרות המקרה המזכה יחשב כמועד בו בוצע הניתוח.

תנאי מוקדם לאחריות הכללית לפי פרק זה:
שירותי בריאות כללית תהיה אחראית לביצוע התשלומים ע“פ פרק זה בתנאי שבצוע הניתוח אושר מראש ע“י המנהל הרפואי של התכנית (לרבות סוג האביזר המושתל ו/או הטכנולוגיה בהם ייעשה שימוש, אם וככל שנדרש במסגרת הניתוח)

4. זכויות העמית על פי פרק זה:
    4.1 . ביצוע ניתוח בבית חולים פרטי על ידי מנתח פרטי בהסדר בגבולות מדינת ישראל ובהתאם לרשימת הניתוחים והמנתחים המורשים לבצעם, וזאת תמורת תשלום סך השווה ל-25% מסכום ההשתתפות העצמית המשולמת בגין אותו ניתוח במסגרת "כללית מושלם", למעט בניתוחים שיפורטו באתר הכללית שביחס אליהם עשויה להיגבות השתתפות עצמית שונה. למרות האמור לעיל, סכום ההשתתפות העצמית בו ישא העמית על פי פרק זה לא יפחת מ-300 ש"ח. סכום ההשתתפות העצמית ישולם על ידי העמית ישירות לבית החולים הפרטי. סכום השתתפות העצמית עבור כל ניתוח יהא כמפורט ברשימת הניתוחים והמנתחים המורשים לבצעם.
רשימת הניתוחים והמנתחים המורשים לבצעם תפורסם באתר האינטרנט של כללית מושלם.
    4.2. הכללית לא תשתתף בעלות ביצוע ניתוח אלא אם כן הוא נכלל ברשימת הניתוחים והמנתחים המורשים לבצעם ובוצע על ידי מנתח פרטי בהסדר בבית חולים פרטי.
    4.3 הכיסוי על פי סעיף 4.1 לעיל יכלול את כלל השירותים שניתנים ע"י בית החולים במסגרת אשפוזו לרבות אשפוז במחלקה שניה של בית חולים פרטי, שימוש בחדר ניתוח, שרות הרדמה (לרבות מרדים), אביזרים מושתלים, עלות המנתח הפרטי בהסדר, וכן בדיקות מעבדה, שרותי הדמיה ותרופות הנדרשים במהלך הניתוח. העמית לא יידרש לשלם סכומים נוספים עבור הניתוח, פרט לתשלום סכום ההשתתפות העצמית. 

תקופת אכשרה: 12 חודשים.

**ניתוחים פרטיים בארץ - אתר כללית מושלם
** ניתוח פרטי בארץ אצל מנתחים מומחים שבהסכם

4.3
ניתוחים פרטיים בהסכם:
1. הזכות לניתוח פרטי על פי סעיף זה, מותנית בכך שהניתוחים והפעולות הכירורגיות כלולים בסל השירותים הבסיסי על פי החוק והחבר זכאי על פי החוק לקבלם ממכבי.
2. חברים רשאים לבחור רופא פרטי לביצוע ניתוח בבית חולים פרטי, בתנאי שהרופא ובית החולים נמצאים במסגרת הסכם עם מכבי לביצוע הניתוח הנדון במסגרת "מכבי כסף".
לגבי חלק מסוגי הניתוחים נדרש אישור "מכבי כסף" בכתב ומראש לביצוע הניתוח.
3. הזכות לניתוח הפרטי כפופה לתשלום השתתפות עצמית על ידי החבר.
ההשתתפות העצמית תיגזר מעלות הניתוח שבוצע בפועל, ובכל מקרה לא תפחת מ- 300 ש"ח. הכיסוי לפי פרק זה כולל את כלל השירותים הניתנים למבוטח במסגרת אשפוזו, לרבות שירותי הרופא המנתח, שימוש בחדר ניתוח, שירותי האשפוז, שירות רופא מרדים מטעם בית-החולים, בדיקות מעבדה, בדיקות הדמיה ושתלים, ככל שיידרשו. בנוסף, יכלול הכיסוי את עלות הביקורת לאחר הניתוח על-ידי הרופא המנתח שבהסדר.
4. רשימות הרופאים המנתחים שבהסכם ובתי החולים שבהסכם, פירוט ההשתתפויות העצמיות לכל ניתוח ורשימת הניתוחים לגביהם יש למכבי הסכם עם אותו בית חולים/רופא וכן פירוט הניתוחים המחייבים אישור "מכבי כסף" מראש והנחיות לקבלת אישור זה יימצאו במרכזים הרפואיים (סניפים) של מכבי, באתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
5. תקופת המתנה: 12 חודשים. 
6. תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

**רשימת רופאים המבצעים ייעוצים, ניתוחים ופעולות במסגרת הביטוחים המשלימים - מאתר מכבי**
 

4.4
ניתוחים פרטיים בהסכם:
1. הזכות לניתוח פרטי על פי סעיף זה, מותנית בכך שהניתוחים והפעולות הכירורגיות כלולים בסל השירותים הבסיסי על פי החוק והחבר זכאי על פי החוק לקבלם ממכבי.
2. חברים רשאים לבחור רופא פרטי לביצוע ניתוח בבית חולים פרטי, בתנאי שהרופא ובית החולים נמצאים במסגרת הסכם עם מכבי לביצוע הניתוח הנדון במסגרת "מכבי זהב". לגבי חלק מסוגי הניתוחים נדרש אישור "מכבי זהב" בכתב ומראש לביצוע הניתוח.
3. הזכות לניתוח הפרטי כפופה לתשלום השתתפות עצמית על ידי החבר. ההשתתפות העצמית תיגזר מעלות הניתוח שבוצע בפועל, ובכל מקרה לא תפחת מ- 300 ש"ח. הכיסוי לפי פרק זה כולל את כלל השירותים הניתנים למבוטח במסגרת אשפוזו, לרבות שירותי הרופא המנתח, שימוש בחדר ניתוח, שירותי האשפוז, שירות רופא מרדים מטעם בית-החולים, בדיקות מעבדה, בדיקות הדמיה ושתלים, ככל שיידרשו. בנוסף, יכלול הכיסוי את עלות הביקורת לאחר הניתוח על-ידי הרופא המנתח שבהסדר.
4. השתתפות "מכבי זהב" בעלות הניתוח תיעשה בדרך הבאה:
    מנתחים במסלול השתתפות עצמית - החבר ישלם השתתפות עצמית בגין הניתוח, בהתאם לרשימת ההשתתפויות העצמיות לניתוחים. לא יינתן החזר בגין תשלום השתתפות עצמית זו.
5. רשימות הרופאים המנתחים שבהסכם ובתי החולים שבהסכם, פירוט ההשתתפויות העצמיות לכל ניתוח ורשימת הניתוחים לגביהם יש למכבי הסכם עם אותו בית חולים/רופא וכן פירוט הניתוחים המחייבים אישור "מכבי זהב" מראש והנחיות לקבלת אישור זה, יימצאו במרכזים הרפואיים (סניפים) של מכבי, באתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
6. תקופת המתנה - 12 חודשים.
7. תשומת לב החבר מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.
**רשימת רופאים המבצעים ייעוצים, ניתוחים ופעולות במסגרת הביטוחים המשלימים - מאתר מכבי**
 

4.5
ניתוחים בהסכם:
מהות הכיסוי ביחס לזכאות על פי "מכבי זהב": מתווסף.
1. מקרה מזכה - מבוטח “מכבי שלי”, הזכאי לניתוח פרטי על פי סעיף 6 בתקנון "מכבי זהב", ובוחר במנתח הנמצא בהסכם עם מכבי יהיה זכאי להפחתת סכום ההשתתפות העצמית עבור ניתוחים בבית חולים פרטי בהסכם.
2. גובה הכיסוי - מבוטח מכבי שלי יהא זכאי להנחה נוספת בגובה של עד 50% מההשתתפות העצמית של מבוטח מכבי זהב לאותו ניתוח, כמפורט ברשימת ההשתתפויות העצמיות לניתוחים בבית חולים פרטי שבהסכם. על אף האמור, בחלק מהמקרים ההשתתפות העצמית של מבוטח "מכבי שלי" תהיה זהה להשתתפות העצמית של מבוטח "מכבי זהב".
בכל מקרה, ההשתתפות העצמית לא תפחת מ-300 ש"ח.
3. רשימות הרופאים המנתחים שבהסכם ובתי החולים שבהסכם, פירוט ההשתתפויות העצמיות לכל ניתוח ורשימת הניתוחים לגביהם יש למכבי הסכם עם אותו בית חולים/רופא וכן פירוט הניתוחים המחייבים אישור "מכבי שלי" מראש והנחיות לקבלת אישור זה, יימצאו במרכזים הרפואיים (סניפים) של מכבי, באתר האינטרנט של מכבי ובמוקד "מכבי ללא הפסקה".
4. תקופת המתנה - 6 חודשים.
5. תשומת לב המבוטח מופנית לסעיפים הכלליים על תנאיהם וסייגיהם.

**רשימת רופאים המבצעים ייעוצים, ניתוחים ופעולות במסגרת הביטוחים המשלימים - מאתר מכבי**
 

4.6
1. טיפולים / ניתוחים בבית חולים פרטי
מבוטח רשאי להתאשפז בבית חולים פרטי בגין שירות רפואי הנמנה עם אלה המפורטים בנספח ב‘ לתקנון זה, בתנאי מלונאות משופרים ובזמינות סבירה. כמו כן שמורה זכותו לבחור לעצמו ”רופא מטפל“ (כהגדרתו להלן), כל אלה בתנאים ובסייגים המפורטים בתקנון זה ובכפוף להסכמים הקיימים בין הקופה לבין נותן השירות.
תקופת המתנה: 12 חודשים מיום ההצטרפות לתוכנית.

1.1 הגדרות
בפרק זה יהיו למונחים הבאים (לפי סדר אלף-בית) המשמעויות שלצידם:
”אשפוז“ - אשפוז של מבוטח בבית חולים לצורך קבלת טיפול רפואי הנמנה עם אלה להם הוא זכאי מכוח תקנון זה.
”אשפוז סיעודי“ - אשפוז של מבוטח בבית חולים או במוסד המיועדים לאשפוז חולים הסובלים ממחלות ממושכות או חשוכות מרפא, הפועלים על סמך רישיון של משרד הבריאות, ושעיקר מטרתו מתן סיוע ע“י הזולת לחולה שאיננו מסוגל לתפקד בכוחות עצמו ושסיוע רפואי לא צפוי לשפר את מצבו.
”אשפוז סיעודי מורכב“ - אשפוז של מבוטח הסובל ממחלה ממושכת מכל סוג שהוא, אשר לדעת ”הסמכות המאשרת“ מצבו הרפואי מחייב קבלת עזרה רפואית, יומיומית והימצאות תחת השגחה רפואית מתמדת וממושכת, בבית חולים או במחלקה המיועדת לחולים אלה ואשר פועלת על פי רישיון של משרד הבריאות.
”אשפוז פסיכיאטרי“ - אשפוז של מבוטח בבית חולים למחלות נפש הפועל על פי רישיון של משרד הבריאות לצורך קבלת טיפול רפואי בגין מחלת נפש.
”אשפוז שיקומי“ - אשפוז של מבוטח במחלקת שיקום ו/או בבית חולים המיועד לטפל בחולים אשר מצבם הרפואי עשוי להשתפר, המתאימים לשיקום ובלבד שבית החולים פועל על פי רישיון של משרד הבריאות ולו הסכם עם הקופה.
”בית חולים“ - בית חולים, על צוותו הרפואי והפרה-רפואי, הפועל בגבולות מדינת ישראל, על פי רישיון של משרד הבריאות ואיתו קשורה הקופה בהסכם (כמפורט בנספח ג‘).
”בית חולים פרטי“ - בית חולים (כהגדרתו לעיל) בבעלות פרטית או מרפאה כירורגית ברישיון משרד הבריאות.
”טיפול רפואי“ - בדיקה או טיפול שמרני מכל סוג שהוא, המתבצע במסגרת אשפוז בבית חולים, בכל אחד מהתחומים המפורטים בנספח ב‘ לתקנון זה.
”מכון פרטי“ - מכון בבעלות פרטית הכולל צוות רפואי ו/או פרה-רפואי, הפועל כחוק והמצויד במכשור רפואי מתאים, שמטרתו אספקת מגוון שירותים רפואיים למבוטחי התוכנית ובלבד, שלבעלי המכון הסכם התקשרות תקף עם הקופה ושם המכון מופיע בספרי השירותים הרפואיים של הקופה.
”משתלים“ - תותבות ו/או אביזרים רפואיים מכל סוג שהוא, המושתלים בגופו של מבוטח והבאים להחליף איברים אשר נכרתו ממנו בשעת ניתוח, או הבאים לשפר את תפקודם הלקוי של רקמות ו/או מערכות.
”ניתוח“ - פעולה כירורגית בכל אחד מהתחומים המפורטים בנספח ב‘ לתקנון זה, המתבצעת בצורה פולשנית פתוחה, או דרך אנדוסקופ.
”סיעוד“ - עזרה, כמשמעותה בחוק הסיעוד, שעיקר יעודה מתן סיוע ע“י הזולת לאדם חולה בביתו, שאיננו מסוגל לתפקד בכוחות עצמו.
”רופא מטפל“ - רופא אשר מתוקף התקשרותו בהסכם עם הקופה, נותן שירותים רפואיים למבוטחי התוכנית, בכפיפות ובהתאם לאמור בתקנון זה, ובלבד, ששמו נכלל ברשימת הרופאים המורשים המפורטת בספרי השירותים הרפואיים של הקופה.
”רשימת השירותים הרפואיים המאושרת“ - רשימת השירותים המפורטת בנספח ב‘ לתקנון זה ואשר כוללת את מגוון הבדיקות, הטיפולים, הניתוחים ושירותים אחרים, אשר להם זכאי מבוטח מכוח תקנון זה.
”שיקום“ - עזרה רפואית שעיקר מטרתה שיפור מצבו התפקודי של החולה וחזרתו קרוב ככל האפשר למצב שקדם למחלתו.
”שר“פ (שירות רפואי פרטי)“ - ניתוח המבוצע באופן פרטי, במסגרת אחד מבתי החולים הציבוריים בירושלים בהם נהוג שירות זה, למעט חולה העובר מחדר המיון לקבלת שירותים רפואיים.

1.2 כללי
1.2.1 מבוטח יהיה זכאי לטיפול רפואי כמפורט בסעיפים 1.4-1.3 להלן, בתנאי שמלאו לו 12 חודשי חברות בתוכנית (”תקופת המתנה“), בתנאי שהטיפול נכלל ב“רשימת השירותים הרפואיים המאושרת“ ובכפוף להסכמים בין הקופה לבין נותני שירותים, להם הסכם עם הקופה.
1.2.2 ”רשימת השירותים הרפואיים המאושרת“ המפורטת בנספח ב‘ לתקנון זה, מהווה חלק בלתי נפרד מתקנה זו והיא מהווה את המסמך הבלעדי המחייב את הקופה לעניין הסיוע הרפואי המוצע לעמיתי ”מאוחדת עדיף“, מכוח סעיף 1 לתקנון זה.
1.2.3 השתתפות ”מאוחדת עדיף“ בעלויות כמפורט בסעיפים 1.4-1.3 להלן מחליפה את ההשתתפות של הקופה, אם קיימת, בסל השירותים אשר הוגדר בחוק ביטוח בריאות ממלכתי ואינה באה בנוסף אליה.

1.3 רכישת שירות רפואי בבית חולים פרטי באמצעות רופאים הקשורים בהסכם עם הקופה
1.3.1 מבוטח הזקוק לניתוח/טיפול הכלול ברשימת הניתוחים שבהסדר, רשאי לבחור לעצמו בית חולים פרטי (לרבות שר"פ) ורופא מטפל, מתוך רשימת בתי החולים הפרטיים ומתוך רשימת הרופאים להם הסכם התקשרות עם הקופה (”רופא מטפל“). רשימת הרופאים המנתחים שבהסכם, בתי החולים בהסכם ורשימת הניתוחים לגביהם יש למאוחדת הסכם, עומדות לרשות המבוטחים באתר האינטרנט ובסניפי הקופה.
1.3.2 בחר המבוטח בית חולים ורופא כאמור בסעיף 1.3.1 לעיל, והניתוח אושר מראש על ידי אגף הרפואה בקופה, תכסה הקופה את מלוא עלות הניתוח, לרבות שירותי הרופא המנתח, שימוש בחדר ניתוח, שירותי האשפוז, שירות רופא מרדים מטעם בית-החולים, בדיקות מעבדה, בדיקות הדמיה ושתלים, ככל שיידרשו במהלך האשפוז, למעט “השתתפות עצמית” של המבוטח כפי שתתפרסם באתר האינטרנט ובסניפי הקופה.  
הוצאות בגין השירותים הבאים שסופקו למבוטח לפי בקשתו שלא על פי הסכמים הקיימים בין הקופה לנותני השירותים,  כל אלה יחולו במלואן  על חשבון המבוטח: אשפוז בחדר או במחלקה מועדפת, התקנת רדיו, טלפון או טלוויזיה על יד מיטת המבוטח, עזרה סיעודית על ידי אחות פרטית ו/או שמירה מיוחדת. על שירותי אחות פרטית יחולו הוראות סעיף 17 בתקנון.

1.4 רכישת שירותים רפואיים בבתי חולים פרטיים ורופאים שאינם קשורים בהסכם עם הקופה
1.4.1 הוצאות  עבור שירות רפואי שניתן שלא בבית חולים פרטי בהסכם או שלא באמצעות רופא שבהסכם, לא יכוסו  על ידי הקופה, למעט אם המנתח נכלל ברשימת רופאי ההחזר שאושרה על ידי משרד הבריאות ובכפוף לאישור הסמכות המאשרת. המבוטח רשאי לפנות בבקשה לשיפוי בגין ההוצאה כמפורט להלן:
        1.4.1.1 עם שחרורו יפנה המבוטח אל ”הסמכות המאשרת“ בבקשה להשתתפות
                    הקופה בהוצאותיו ויצרף לבקשתו:
                    א. סיכום מחלה מפורט.
                    ב. קבלות מקוריות על אודות הכספים שהוא שילם עבור רכישת
                        העזרה הרפואית.
        1.4.1.2 ”הסמכות המאשרת“ תבדוק את זכאותו של המבוטח לשיפוי מכוח
                    תקנון זה. אם אושרה זכאותו, תשפה הקופה את המבוטח בגין הוצאותיו
                    עבור האשפוז, לרבות שכר המנתח והמרדים, עד לתקרה כמפורט
                    בטבלת ההחזרים העומדת לרשות המבוטחים בסניפי הקופה.
                    לגבי משתלים, הקופה תשפה את המבוטח בשיעור 50% מהוצאתו
                    בגין רכישת “משתלים” להם נזקק במהלך הניתוח. הזכאות תוגבל
                    לתקרה של 3,000 דולר לשנה .
       1.4.1.3 עדכון טבלת ההחזרים יתבצע בהתאם לשיעור עליית המדד
                    במועדי עדכון דמי הביטוח.
       1.4.1.4 הקופה לא תישא באחריות מקצועית בגין טיפול רפואי אותו רכש
                    המבוטח ללא התייעצות מוקדמת עמה, כאמור בסעיף 14.6 לפרק א‘
                    בתקנון זה, זאת גם אם קיבל מהקופה שיפוי בגין הוצאותיו לטיפול הנ“ל.
                    רשימת הרופאים תהא זמינה באתר האינטרנט של קופת חולים
                    מאוחדת ובסניפי הקופה.

1.5 סייגים
1.5.1 היה ובמהלך אשפוזו של מבוטח בבית חולים פרטי, יזדקק הוא, עקב שינוי במצבו הרפואי, להמשך טיפול במסגרת מתאימה אחרת לרבות ”אשפוז שיקומי“, ”סיעודי מורכב“, ”סיעודי רגיל“, או ”פסיכיאטרי“, רשאית הקופה לאתר עבורו מסגרת טיפול חלופית במוסד מתאים. המבוטח יהיה זכאי לסיוע מצד הקופה, בכפוף להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
1.5.2 למען הסר ספק יאמר, שהשירותים הרפואיים המפורטים להלן לא יזכו את המבוטח בשיפוי כספי כלשהו אם הוא רכש אותם במסגרת שר“פ או ביוזמתו בבית חולים פרטי. להלן רשימת השירותים:
  - לידה רגילה.
  - לידה בניתוח קיסרי.
  - הפסקת הריון שאושרה ע“י ועדה רפואית לעניין זה.
  - גרידה אבחנתית.
  - ניתוחים קוסמטיים.
  - ברית מילה.
  - כל טיפול/ניתוח אשר לא כלול בנספח ב‘ לתקנון זה.

**רשימת המנתחים - מאתר מאוחדת**
**ניתוחים - מאוחדת**
 

4.7
1. טיפולים/ניתוחים בבתי חולים פרטיים
מבוטח רשאי להתאשפז בבית חולים פרטי בגין שירות רפואי הנמנה עם אלה המפורטים
בנספח ב’ לתקנון זה. כמו כן שמורה זכותו לבחור לעצמו “רופא מטפל” (כהגדרתו להלן), כל אלה
בזמינות סבירה, בתנאים ובסייגים המפורטים בתקנון זה ובכפוף להסכמים הקיימים בין הקופה
לבין נותן השירות, הכל כפי שיפורט להלן.
תקופת המתנה: 12 חודשים מיום ההצטרפות לתוכנית.
מתווה השירות ביחס לזכאות על פי "מאוחדת עדיף": משופר חלופי.

1.1 הגדרות
בפרק זה יהיו למונחים הבאים (לפי סדר אלף-בית)המשמעויות שלצידם:
“אשפוז” - אשפוז של מבוטח בבית חולים לצורך קבלת טיפול רפואי הנמנה עם אלה להם הוא
זכאי מכוח תקנון זה.
“אשפוז סיעוד" - אשפוז של מבוטח בבית חולים או במוסד המיועדים לאשפוז חולים הסובלים
ממחלות ממושכות או חשוכות מרפא, הפועלים על סמך רשיון של משרד הבריאות, ושעיקר
מטרתו מתן סיוע ע”י הזולת לחולה שאיננו מסוגל לתפקד בכוחות עצמו, וטיפול רפואי לא צפוי
לשפר את מצבו.
“אשפוז סיעודי מורכב” - אשפוז של מבוטח הסובל ממחלה ממושכת מכל סוג שהוא, אשר
לדעת הקופה מצבו הרפואי מחייב קבלת עזרה רפואית יום-יומית, והימצאות תחת השגחה
רפואית מתמדת וממושכת, בבית חולים או במחלקה המיועדת לחולים אלה ואשר פועלת על פי
רשיון של משרד הבריאות.
“אשפוז פסיכיאטרי" - אשפוז של מבוטח בבית חולים למחלות נפש הפועל על פי רשיון של
משרד הבריאות לצורך קבלת טיפול רפואי בגין מחלת נפש.
“אשפוז שיקומי" - אשפוז של מבוטח במחלקת שיקום ו/או בבית חולים המיועד לטפל בחולים
אשר מצבם הרפואי עשוי להשתפר, המתאימים לשיקום ובלבד שבית החולים פועל על פי רשיון
של משרד הבריאות ולו הסכם עם הקופה.
"בית חולים" - בית חולים, על צוותו הרפואי והפרה-רפואי, הפועל בגבולות מדינת ישראל, על פי
רשיון של משרד הבריאות, ואיתו קשורה הקופה בהסכם )כמפורט בנספח ג’(.
"בית חולים פרטי" - בית חולים )כהגדרתו לעיל( בבעלות פרטית או מרפאה כירורגית ברישיון משרד הבריאות.
"טיפול רפואי" - בדיקה או טיפול שמרני מכל סוג שהוא, המתבצע במסגרת אשפוז בבית חולים,
בכל אחד מהתחומים המפורטים בנספח ב’ לתקנון זה.
"מכון פרטי" - מכון בבעלות פרטית הכולל צוות רפואי ו/או פרה-רפואי, הפועל כחוק והמצויד
במכשור רפואי מתאים, שמטרתו אספקת מגוון שירותים רפואיים למבוטחי התוכנית, ובלבד
שלבעלי המכון הסכם התקשרות תקף עם הקופה ושם המכון מופיע בספרי השירותים הרפואיים
של הקופה.
"ניתוח" - פעולה כירורגית בכל אחד מהתחומים המפורטים בנספח ב’ לתקנון זה, המתבצעת
בצורה פולשנית פתוחה, או דרך אנדוסקופ.
"סיעודי" - עזרה, כמשמעותה בחוק הסיעוד, שעיקר ייעודה מתן סיוע ע”י הזולת לאדם חולה
בביתו, שאיננו מסוגל לתפקד בכוחות עצמו.
"רופא מטפל" - רופא אשר מתוקף התקשרותו בהסכם עם הקופה, נותן שירותים רפואיים
למבוטחי התוכנית, בכפיפות ובהתאם לאמור בתקנון זה, ובלבד ששמו נכלל ברשימת הרופאים
המורשים המפורטת בספרי השירותים הרפואיים של הקופה.
"רשימת השירותים הרפואיים המאושרת" - רשימת השירותים המפורטת בנספח ב’ לתקנון זה,
ואשר כוללת את מגוון הבדיקות, הטיפולים, הניתוחים, ושירותים אחרים, אשר להם זכאי מבוטח
מכוח תקנון זה.
"שיקום" - עזרה רפואית שעיקר מטרתה שיפור מצבו התפקודי של החולה וחזרתו קרוב ככל
האפשר למצב שקדם למחלתו.
“שר”פ (שירות רפואי פרטי") - ניתוח המבוצע באופן פרטי, במסגרת אחד מבתי החולים
הציבוריים בירושלים בהם נהוג שירות זה, למעט חולה העובר מחדר המיון לקבלת שירותים רפואיים

1.2 כללי    
1.2.1 מבוטח יהיה זכאי לטיפול רפואי כמפורט בסעיפים 1.3-1.4 להלן, בתנאי שמלאו לו
12 חודשי חברות בתוכנית )“תקופת המתנה”(, בתנאי שהטיפול נכלל ב”רשימת
השירותים הרפואיים המאושרת” ובכפוף להסכמים בין קופה לבין נותני שירותים,
להם הסכם עם הקופה.
1.2.2 “רשימת השירותים הרפואיים המאושרת” המפורטת בנספח ב’ לתקנון זה, מהווה
חלק בלתי נפרד מתקנה זו, והיא מהווה את המסמך הבלעדי המחייב את הקופה
לעניין הסיוע הרפואי המוצע למבוטחי “מאוחדת שיא”, מכוח סעיף 1 לתקנון זה.
1.2.3 השתתפות מאוחדת שיא בעלויות כמפורט בסעיפים 1.3-1.4 להלן, מחליפה את
ההשתתפות, אם קיימת, של הקופה בסל השירותים אשר הוגדר בחוק ביטוח בריאות
ממלכתי.

1.3 רכישת שירות רפואי בבית חולים פרטי באמצעות רופא הקשור בהסכם עם הקופה
1.3.1 מבוטח הזקוק לניתוח/טיפול הכלול ברשימת הניתוחים שבהסדר, אשר אושר על ידי הקופה,
רשאי לבחור לעצמו בית חולים פרטי (לרבות שר"פ) ורופא מטפל, מתוך רשימת בתי החולים
הפרטיים ומתוך רשימת הרופאים להם הסכם התקשרות עם הקופה ("רופא מטפל”). רשימת
הרופאים המנתחים שבהסכם, בתי החולים בהסכם ורשימת הניתוחים לגביהם יש למאוחדת
הסכם, עומדת לרשות המבוטחים באתר האינטרנט ובסניפי הקופה.
1.3.2 על מבוטח הזקוק לניתוח או טיפול כאמור, לוודא טרם הניתוח עם הקופה ועם הרופא
המטפל, היות הרופא מורשה מטעם הקופה לבצע את הניתוח האמור.
1.3.3 בחר המבוטח בית חולים ורופא כאמור בסעיף 1.3.1 לעיל, תכסה הקופה את מלוא
עלות הניתוח, לרבות שירותי הרופא המנתח,   שימוש בחדר ניתוח, שירותי האשפוז, שירות
רופא מרדים מטעם בית-החולים, בדיקות מעבדה, בדיקות הדמיה ושתלים, ככל שיידרשו
במהלך האשפוז, למעט השתתפות עצמית של המבוטח בשיעור של 70% מההשתתפות
העצמית הנדרשת על פי סעיף 1.3 לתקנון מאוחדת עדיף, ובלבד שההשתתפות העצמית
של המבוטח לא תפחת מ- 300 ש”ח .
1.3.4 הוצאות בגין השירותים הבאים שסופקו למבוטח לפי בקשתו שלא על פי הסכמים
הקיימים בין הקופה לנותני השירותים, כל אלה יחולו במלואן על חשבון המבוטח; אשפוז
בחדר או במחלקה מועדפת, התקנת רדיו, טלפון או טלוויזיה על יד מיטת המבוטח, עזרה
סיעודית ע"י אחות פרטית ו/או שמירה מיוחדת. על שירותי אחות פרטית יחולו הוראות סעיף
17 בתקנון "מאוחדת עדיף".

1.4 רכישת שירותים רפואיים בבתי חולים פרטיים ורופאים שאינם קשורים בהסכם עם הקופה
1.4.1 הוצאות עבור שירות רפואי שניתן שלא בבי"ח פרטי בהסכם או שלא באמצעות רופא
שבהסכם, לא יכוסו על ידי הקופה, למעט אם המנתח נכלל ברשימת רופאי ההחזר שאושרה על
ידי משרד הבריאות ובכפוף לאישור הסמכות המאשרת. המבוטח רשאי לפנות בבקשה לשיפוי
בגין ההוצאות כמפורט להלן:
       1.4.1.1 עם שחרורו יפנה המבוטח אל “הסמכות המאשרת” בבקשה להשתתפות
       הקופה בהוצאותיו ויצרף לבקשתו:
       א. סיכום מחלה מפורט.
       ב. קבלות מקוריות אודות הכספים ששילם עבור רכישת העזרה הרפואית.
       1.4.1.2 “הסמכות המאשרת” תבדוק אם הניתוח האמור כלול ברשימת הניתוחים
       שבנספח ב’ לתקנון “מאוחדת עדיף” ואת זכאותו של המבוטח לשיפוי מכוח
       תקנון זה. אם אושרה זכאותו, תשפה הקופה את המבוטח בגין הוצאותיו
       עבור האשפוז, לרבות שכר המנתח והמרדים וכן משתלים וכד', עד לתקרה כמפורט בטבלת
       ההחזרים העומדת לרשות המבוטחים בסניפי הקופה. גובה ההחזר על פי
       סעיף זה יהיה גבוה ב 20%- מסכום ההחזר לו זכאי מבוטח בגין שירות זהה
       על פי תקנון “מאוחדת עדיף”
       לגבי משתלים, הקופה תשפה את המבוטח בשיעור 85% מהוצאתו בגין רכישת "משתלים"
       להם נזקק במהלך הניתוח. הזכאות תוגבל לתקרה של 20,759 ש״ח לשנה.
       1.4.1.3 עדכון טבלת ההחזרים יתבצע בהתאם לשיעור עליית המדד במועדי עדכון
       דמי הביטוח.
       1.4.1.4 הקופה לא תישא באחריות מקצועית בגין טיפול רפואי אותו רכש המבוטח
       ללא התייעצות מוקדמת עמה, כאמור בסעיף 11.12 לפרק א’ בתקנון זה,
       זאת גם אם קיבל מהקופה שיפוי בגין הוצאותיו לטיפול הנ”ל.

1.5 סייגים
 היה ובמהלך אשפוזו של מבוטח בבית חולים פרטי, יזדקק הוא, עקב שינוי במצבו
הרפואי, להמשך טיפול במסגרת מתאימה אחרת לרבות “אשפוז שיקומי”, “סיעודי
מורכב”, “סיעודי רגיל”, או “פסיכיאטרי”, רשאית הקופה לאתר עבורו מסגרת טיפול
חלופית במוסד מתאים. המבוטח יהיה זכאי לסיוע מצד הקופה, בכפוף להוראות חוק
ביטוח בריאות ממלכתי.

**רשימת המנתחים - מאתר מאוחדת**
**ניתוחים - מאוחדת**
 

4.8
כיסוי לניתוחים בבית חולים פרטי
1. הגדרות לפרק זה
1.1 "ניתוח"- פעולה פולשנית, המצוינת ברשימת הניתוחים, ואשר מטרתה ריפוי
מחלה ו/או תיקון פגם או עיוות, לה זכאי העמית על פי חוק הבריאות. וכן פעולות
באמצעות לייזר ו/או פעולות פולשניות חודרניות לצורכי אבחון ו/או טיפול רפואי
המצויינות ברשימת הניתוחים. 
1.2 "ניתוח חירום" - ניתוח המצויין ברשימת הניתוחים, אשר מבוצע לעמית בסמוך
לאחר הגעתו לחדר מיון בבית חולים ציבורי ללא אישפוז העמית טרם הניתוח ו/או
ניתוח המבוצע לעמית במהלך 48 השעות הראשונות לאישפוזו במקרה של אישפוז
לא מתוכנן (אישפוז שאינו אלקטיבי).
1.3 "רופא מנתח בהסדר"- רופא  אשר לו הסכם התקשרות עם הקופה לביצוע
הניתוח הנדרש במסגרת תוכנית השב"נ, ואשר שמו מופיע ברשימת הרופאים
שהינם מנתחים בהסדר.
1.4 "מוסד רפואי שבהסדר"- בית חולים פרטי ו/או מחלקות השר"פ/שר"ן בבית חולים
ציבורי וכן בית חולים שאינו בבעלות המדינה או העירייה, או מרפאה כירורגית ברישיון
משרד הבריאות, אשר לקופה הסכם התקשרות עמם, לביצוע הניתוח הנדרש, ושמם
מופיע ברשימת המוסדות הרפואים שבהסדר.
1.5  "הסדר ניתוח"-  הסכם בין הקופה ובין רופא מנתח שבהסדר או מוסד רפואי
שבהסדר, לפיו מלוא התשלום הקשור לניתוח שבוצע בישראל, לרבות תשלומים
לרופא המנתח שבהסדר ולמוסד הרפואי שבהסדר, וכן התשלומים עבור הציוד,
האביזרים והתכשירים המשמשים בביצוע הניתוח ובמהלך הטיפול, ישולמו ע"י
הקופה, למעט השתתפות עצמית כפי שנקבעה בתכנית השב"נ.
1.6  "רופא אחר"- רופא שאינו רופא מנתח בהסדר, אשר שמו מופיע ברשימת
הרופאים המומחים, שאושרה ע"י משרד הבריאות כאמור בסעיף 3.2 להלן.
העמית יהיה זכאי לקבל את רשימת הרופאים המנתחים בהסדר, רשימת הרופאים
המוגדרים כ"רופא אחר" והמוסדות הרפואיים  שבהסדר בסניפי הקופה, במוקד שירות
הלקוחות ובאתר האינטרנט, כמפורט בגב ההסכם. 

2. המקרה המזכה
ניתוח שעבר עמית, בתנאים המצטברים הבאים:
2.1. הניתוח אינו ניתוח חירום כהגדרתו לעיל.
2.2. הניתוח בוצע על ידי רופא מנתח בהסדר או  רופא אחר.
2.3. הניתוח בוצע במוסד רפואי שבהסדר. 
2.4. ביצוע הניתוח, לרבות בחירת העמית במבצע הניתוח ו/או במקום ביצוע הניתוח,
אושר מראש על ידי הקופה.  

3. התשלום עבור השירות הרפואי
3.1 התשלום עבור הסדר ניתוח
הקופה תשא במלוא התשלום בגין הניתוח כמפורט בסעיף 1.5 לעיל בכפוף לתשלום השתתפות
עצמית של העמית כמפורט להלן:
* עמית "לאומית כסף" יישא בהשתתפות עצמית כמפורט ברשימת ההשתתפויות העצמיות.  
3.2. התשלום עבור ניתוח המבוצע על ידי רופא אחר במוסד רפואי שבהסדר  
הקופה רשאית לקבוע רשימה של רופאים, אשר לגביהם ניתן יהיה לקבל החזר כספי בגין הניתוח.
רשימת רופאים כאמור תהיה כפופה לאישור משרד הבריאות.
לא ינתן החזר עבור ניתוח שבוצע ע"י רופא שאינו מופיע ברשימה כאמור.
הקופה תשא במלוא התשלום בגין הניתוח כמפורט בסעיף 1.5 לעיל, למעט התשלום בגין שכרו
של הרופא. הקופה תשפה את העמית בגין תשלום לרופא אחר כמפורט להלן:  
* עמית "לאומית כסף" - הקופה תשלם את ההחזר הקבוע לעמיתי לאומית כסף ברשימת
הניתוחים בגין שכר רופא מנתח.

3.3. התשלום עבור ניתוח המבוצע במסגרת השר"פ / שר"ן בבית חולים ציבורי  
הקופה תשלם ישירות למחלקות השר"פ/שר"ן בבית חולים ציבורי, שהינו מוסד רפואי שבהסדר,
ותישא במלוא עלות הסדר הניתוח בכפוף לתשלום השתתפות עצמית של העמית כמפורט להלן:
* עמית "לאומית כסף" יישא בהשתתפות עצמית כמפורט ברשימת ההשתתפויות העצמיות
לניתוחים במסגרת השר"פ / שר"נ.

4. תקופת אכשרה: 6 חודשים.

תשומת לב העמית מופנית לחלק הכללי על כל תנאיו וסייגיו.

**רשימת ניתוחים/ מנתחים ומידע על השתתפויות עצמיות - מאתר לאומית**

4.9
כיסוי לניתוחים בבית חולים פרטי
1. הגדרות לפרק זה
1.1 "ניתוח"- פעולה פולשנית, המצוינת ברשימת הניתוחים, ואשר מטרתה ריפוי
מחלה ו/או תיקון פגם או עיוות, לה זכאי העמית על פי חוק הבריאות. וכן פעולות
באמצעות לייזר ו/או פעולות פולשניות חודרניות לצורכי אבחון ו/או טיפול רפואי
המצויינות ברשימת הניתוחים. 
1.2 "ניתוח חירום" - ניתוח המצויין ברשימת הניתוחים, אשר מבוצע לעמית בסמוך
לאחר הגעתו לחדר מיון בבית חולים ציבורי ללא אישפוז העמית טרם הניתוח ו/או
ניתוח המבוצע לעמית במהלך 48 השעות הראשונות לאישפוזו במקרה של אישפוז
לא מתוכנן (אישפוז שאינו אלקטיבי).
1.3 "רופא מנתח בהסדר"- רופא  אשר לו הסכם התקשרות עם הקופה לביצוע
הניתוח הנדרש במסגרת תוכנית השב"נ, ואשר שמו מופיע ברשימת הרופאים
שהינם מנתחים בהסדר.
1.4 "מוסד רפואי שבהסדר"- בית חולים פרטי ו/או מחלקות השר"פ/שר"ן בבית חולים
ציבורי וכן בית חולים שאינו בבעלות המדינה או העירייה, או מרפאה כירורגית ברישיון
משרד הבריאות, אשר לקופה הסכם התקשרות עמם, לביצוע הניתוח הנדרש, ושמם
מופיע ברשימת המוסדות הרפואים שבהסדר.
1.5  "הסדר ניתוח"-  הסכם בין הקופה ובין רופא מנתח שבהסדר או מוסד רפואי
שבהסדר, לפיו מלוא התשלום הקשור לניתוח שבוצע בישראל, לרבות תשלומים
לרופא המנתח שבהסדר ולמוסד הרפואי שבהסדר, וכן התשלומים עבור הציוד,
האביזרים והתכשירים המשמשים בביצוע הניתוח ובמהלך הטיפול, ישולמו ע"י
הקופה, למעט השתתפות עצמית כפי שנקבעה בתכנית השב"נ.
1.6  "רופא אחר"- רופא שאינו רופא מנתח בהסדר, אשר שמו מופיע ברשימת
הרופאים המומחים, שאושרה ע"י משרד הבריאות כאמור בסעיף 3.2 להלן.
העמית יהיה זכאי לקבל את רשימת הרופאים המנתחים בהסדר, רשימת הרופאים
המוגדרים כ"רופא אחר" והמוסדות הרפואיים  שבהסדר בסניפי הקופה, במוקד שירות
הלקוחות ובאתר האינטרנט, כמפורט בגב ההסכם. 

2. המקרה המזכה
ניתוח שעבר עמית, בתנאים המצטברים הבאים:
2.1. הניתוח אינו ניתוח חירום כהגדרתו לעיל.
2.2. הניתוח בוצע על ידי רופא מנתח בהסדר או  רופא אחר.
2.3. הניתוח בוצע במוסד רפואי שבהסדר. 
2.4. ביצוע הניתוח, לרבות בחירת העמית במבצע הניתוח ו/או במקום ביצוע הניתוח,
אושר מראש על ידי הקופה.  

3. התשלום עבור השירות הרפואי
3.1 התשלום עבור הסדר ניתוח
הקופה תשא במלוא התשלום בגין הניתוח כמפורט בסעיף 1.5 לעיל בכפוף לתשלום השתתפות
עצמית של העמית כמפורט להלן:
* עמית "לאומית זהב" יישא בהשתתפות עצמית מופחתת כמפורט ברשימת ההשתתפויות העצמיות.   
3.2. התשלום עבור ניתוח המבוצע על ידי רופא אחר במוסד רפואי שבהסדר  
הקופה רשאית לקבוע רשימה של רופאים, אשר לגביהם ניתן יהיה לקבל החזר כספי בגין הניתוח.
רשימת רופאים כאמור תהיה כפופה לאישור משרד הבריאות.
לא ינתן החזר עבור ניתוח שבוצע ע"י רופא שאינו מופיע ברשימה כאמור.
הקופה תשא במלוא התשלום בגין הניתוח כמפורט בסעיף 1.5 לעיל, למעט התשלום בגין שכרו
של הרופא. הקופה תשפה את העמית בגין תשלום לרופא אחר כמפורט להלן:  
* עמית "לאומית זהב" - הקופה תשלם את ההחזר הקבוע לעמיתי לאומית זהב ברשימת
הניתוחים בגין שכר רופא מנתח.
3.3. התשלום עבור ניתוח המבוצע במסגרת השר"פ / שר"ן בבית חולים ציבורי  
הקופה תשלם ישירות למחלקות השר"פ/שר"ן בבית חולים ציבורי, שהינו מוסד רפואי שבהסדר,
ותישא במלוא עלות הסדר הניתוח בכפוף לתשלום השתתפות עצמית של העמית כמפורט להלן:
* עמית "לאומית זהב" יישא בהשתתפות עצמית מופחתת כמפורט ברשימת ההשתתפויות
העצמיות לניתוחים במסגרת השר"פ / שר"נ.

4. תקופת אכשרה: 6 חודשים.

תשומת לב העמית מופנית לחלק הכללי על כל תנאיו וסייגיו.

**רשימת ניתוחים/ מנתחים ומידע על השתתפויות עצמיות - מאתר לאומית**