נפגעי תאונות עבודה
תיאור
נפגע תאונת עבודה הינו מבוטח בביטוח נפגעי עבודה אשר נפגע תוך כדאי ועקב העבודה (בזמן ובדרך אל ומהעבודה) ובעקבות הפגיעה איבד את שכרו או מקור הכנסתו.
נפגע תאונת עבודה זכאי לקבל את השירותים הרפואיים הכלולים בסל הבריאות וכן זכאי לקבל החזר, או פטור מתשלומי השתתפות עצמית עבור הטיפולים הרפואיים הנובעים מהפגיעה, גם אם אינם כלולים בסל הבריאות.
השירות ניתן באמצעות קופת החולים של הנפגע, אשר משמשת לשם כך כספק של הביטוח הלאומי.
לבירור זכאות ניתן לפנות לביטוח הלאומי, או לקופת החולים בה אתה מבוטח.
מבטח
קופות חולים
|
תוכנית הביטוח |
נכלל?![]() |
השתתפות עצמיתללא השתתפות עצמית |
תנאים והגבלות
הפטור הוא בגין טיפולים רפואיים הנובעים מהפגיעה שהוכרה על ידי הביטוח הלאומי כנובעת מתאונת העבודה. |
מה עליי לעשות? |
מילות מפתח
נפגעי תאונות עבודה
הבסיס לזכאות
חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995 פרק ה'.
חוזרי משרד הבריאות
חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 08/2020 - עדכון תשלומים בעד שירותי בריאות ותרופות לשנת 2020 בעקבות עדכוני מדד ושינוי בתכניות הגביה של קופות החולים
חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 01/2019 - עדכון תשלומים בעד שירותי בריאות ותרופות לשנת 2019 בעקבות עדכוני מדד ושינוי בתכניות הגביה של קופות החולים
חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 03/2018 - עדכון תשלומים בעד שירותי בריאות ותרופות לשנת 2018
חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 05/2017 - עדכון תשלומים בעד שירותי בריאות ותרופות לשנת 2017
חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 10/2016 - מתן החזרים כספיים במסגרת הסל
חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 04/2016 - עדכון תשלומים בעד שירותי בריאות ותרופות לשנת 2016
קבצים קשורים
הסכמי שירות בין הביטוח הלאומי לקופות החולים
שירותי בריאות כללית
קופת חולים מאוחדת
לאומית שרותי בריאות
קופת חולים מכבי
הסכמים אלו נחתמו בשנת 2016 ותקפים ל-3 שנים.
נפגעי תאונות עבודה
תאור
בנוסף לשירותים הכלולים בסל הבריאות (שמקבל כל מבוטח), נפגע עבודה זכאי גם להחזר או פטור בגין תשלומי ההשתתפות העצמית לטיפולים הרפואיים הנובעים מהפגיעה בתאונה.
בנוסף לכך, על פי חוק הביטוח הלאומי, לנפגע עבודה יש זכאות לקבל טיפול רפואי גם אם אינו כלול בסל הבריאות.
השירות ניתן באמצעות קופת החולים המשמשת לעניין זה כספק שירות של המוסד לביטוח לאומי.
לבירור הזכאות למימון טיפול רפואי עקב תאונת העבודה, בהתאם להמלצת רופא, יש לפנות לביטוח לאומי או לקופת החולים.
הערות
תהליך קבלת טיפול שאינו כלול בסל הבריאות
הפניה לטיפול שאינו כלול בסל הבריאות (לרבות תרופות, אביזרים רפואיים, קנביס רפואי ועוד) תינתן על ידי הרופא המטפל.
הקופה תעביר את ההפניה לבחינת הממונה על נפגעי עבודה במחוז, שבסמכותו ההחלטה על מימון הטיפול על ידי הקופה.
המימון נקבע על פי שני קריטריונים:
- הטיפול או התרופה נועדו לטיפול בפגיעה שנוצרה בעבודה (לא בפגיעה קודמת או בפגיעה חדשה שאינה קשורה לפגיעה בעבודה).
- הטיפול עומד בקריטריונים רפואיים מקצועיים.
אם מימון הטיפול אושר, הקופה תספק את כל הדרוש לנפגע במסגרת ההפניה של הרופא המטפל, ללא עלות מצד המבוטח.
אם מימון הטיפול לא אושר, ניתן לפנות לפניות הציבור של ביטוח לאומי. הפניה תועבר לאגף נפגעי עבודה, לבדיקת רופא (לרוב נוכחות הנפגע לא נדרשת).
- אם הרופא מאשר את מימון הטיפול בניגוד לעמדת קופת החולים, החלטתו מחייבת את הקופה ועליה לספק את הטיפול לנפגע.
- אם הרופא מאשר את החלטת הקופה, יכול הנפגע להפעיל את תקנה 3 לחוק נפגעי עבודה ולבקש רופא בורר. רופא זה יהיה רופא בכיר בתחומו והוא אחראי לברור בין הצדדים מטעם המוסד לביטוח לאומי. החלטת הרופא מחייבת את הקופה.
נפגעי תאונות עבודה
שאלה
אני מקבל קנביס רפואי בעקבות תאונת עבודה, אבל הקופה מסרבת לתת לי החזר עבור החומר. מה עלי לעשות? |
תשובה
בכל דחייה על ידי הקופה של טיפול או מימון טיפול, הקופה מחויבת לספק את סיבת הדחייה בכתב. |
שאלה
בעקבות תאונת עבודה, רופא נוירולוג המליץ לי על טיפולי הידרותרפיה. הוא נתן לי הפניה ל-20 טיפולים. הקופה אישרה לי 4 טיפולים בלבד. איך אני יכול לקבל את הטיפולים שהרופא רשם עבורי? |
תשובה
במקרה שהקופה החליטה שלא לספק את כל הטיפולים כפי שנרשמו על ידי הרופא, היא מחויבת לספק את הסיבה להחלטתה בכתב.
|
שאלה
מהו נוהל הקופה במתן טיפול תרופתי לנפגעי תאונות עבודה בקופת חולים לאומית? |
תשובה
נפגעי תאונות עבודה זכאים לטיפול תרופתי שכלול בסל הבריאות וכן לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות או שהן מעבר למכסה/התווייה אשר במסגרת סל הבריאות. |