ראשי
הדפס
שתף
צור קשר
דרג

נפגעי תאונות עבודה

 

תיאור

נפגע תאונת עבודה הינו מבוטח בביטוח נפגעי עבודה אשר נפגע תוך כדאי ועקב העבודה (בזמן ובדרך אל ומהעבודה) ובעקבות הפגיעה איבד את שכרו או מקור הכנסתו.
נפגע תאונת עבודה זכאי לקבל את השירותים הרפואיים הכלולים בסל הבריאות וכן זכאי לקבל החזר, או פטור מתשלומי השתתפות עצמית עבור הטיפולים הרפואיים הנובעים מהפגיעה, גם אם אינם כלולים בסל הבריאות.
השירות ניתן באמצעות קופת החולים של הנפגע, אשר משמשת לשם כך כספק של הביטוח הלאומי.
לבירור זכאות ניתן לפנות לביטוח הלאומי, או לקופת החולים בה אתה מבוטח.

 

 

מבטח

קופות חולים

תוכנית הביטוח

נכלל?

השתתפות עצמית

ללא השתתפות עצמית

תנאים והגבלות

הפטור הוא בגין טיפולים רפואיים הנובעים מהפגיעה שהוכרה על ידי הביטוח הלאומי כנובעת מתאונת העבודה.
* התביעה להחזר מותנית בתשלום ההשתתפות העצמית.

מילות מפתח

ביטוח לאומי,נפגע תאונה,טיפול בנפגע תאונה,נפגע עבודה,נפגע תאונת עבודה,טיפול רפואי,תאונה בזמן העבודה

נפגעי תאונות עבודה

הבסיס לזכאות

חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995 פרק ה'.

 

קבצים קשורים

הסכמי שירות בין הביטוח הלאומי לקופות החולים
שירותי בריאות כללית
קופת חולים מאוחדת
לאומית שרותי בריאות
קופת חולים מכבי
הסכמים אלו נחתמו בשנת 2016 ותקפים ל-3 שנים.

 

נפגעי תאונות עבודה

תאור

בנוסף לשירותים הכלולים בסל הבריאות (שמקבל כל מבוטח), נפגע עבודה זכאי גם להחזר או פטור בגין תשלומי ההשתתפות העצמית לטיפולים הרפואיים הנובעים מהפגיעה בתאונה.
בנוסף לכך, על פי חוק הביטוח הלאומי, לנפגע עבודה יש זכאות לקבל טיפול רפואי גם אם אינו כלול בסל הבריאות.
השירות ניתן באמצעות קופת החולים המשמשת לעניין זה כספק שירות של המוסד לביטוח לאומי.
לבירור הזכאות למימון טיפול רפואי עקב תאונת העבודה, בהתאם להמלצת רופא, יש לפנות לביטוח לאומי או לקופת החולים.

הערות

תהליך קבלת טיפול שאינו כלול בסל הבריאות
הפניה לטיפול שאינו כלול בסל הבריאות (לרבות תרופות, אביזרים רפואיים, קנביס רפואי ועוד) תינתן על ידי הרופא המטפל.
הקופה תעביר את ההפניה לבחינת הממונה על נפגעי עבודה במחוז, שבסמכותו ההחלטה על מימון הטיפול על ידי הקופה.
המימון נקבע על פי שני קריטריונים:
 - הטיפול או התרופה נועדו לטיפול בפגיעה שנוצרה בעבודה (לא בפגיעה קודמת או בפגיעה חדשה שאינה קשורה לפגיעה בעבודה).
 - הטיפול עומד בקריטריונים רפואיים מקצועיים.
אם מימון הטיפול אושר, הקופה תספק את כל הדרוש לנפגע במסגרת ההפניה של הרופא המטפל, ללא עלות מצד המבוטח.
אם מימון הטיפול לא אושר, ניתן לפנות לפניות הציבור של ביטוח לאומי. הפניה תועבר לאגף נפגעי עבודה, לבדיקת רופא (לרוב נוכחות הנפגע לא נדרשת).
 - אם הרופא מאשר את מימון הטיפול בניגוד לעמדת קופת החולים, החלטתו מחייבת את הקופה ועליה לספק את הטיפול לנפגע.
 - אם הרופא מאשר את החלטת הקופה, יכול הנפגע להפעיל את תקנה 3 לחוק נפגעי עבודה ולבקש רופא בורר. רופא זה יהיה רופא בכיר בתחומו והוא אחראי לברור בין הצדדים מטעם המוסד לביטוח לאומי. החלטת הרופא מחייבת את הקופה.

נפגעי תאונות עבודה

שאלה

אני מקבל קנביס רפואי בעקבות תאונת עבודה, אבל הקופה מסרבת לתת לי החזר עבור החומר. מה עלי לעשות?

תשובה

בכל דחייה על ידי הקופה של טיפול או מימון טיפול, הקופה מחויבת לספק את סיבת הדחייה בכתב.
אם החלטת הקופה אינה מקובלת עליך, ניתן לפנות לפניות הציבור של ביטוח לאומי.
הפניה צריכה לכלול את תשובת הקופה וכל חומר רפואי התומך בהחלטת הרופא לרשום עבורך את החומר לצורך טיפול בפגיעה שנגרמה לך בעבודה.
הפניה תועבר לאגף נפגעי עבודה לבדיקת רופא (לרוב ההחלטה תהיה על סמך המסמכים ולא בנוכחותך):
- אם הרופא יאשר שהטיפול עומד בקריטריונים הרפואיים ומיועד לפגיעה שנגרמה בעבודה, החלטתו מחייבת את הקופה ועליה לתת לך החזר כספי.
- אם הרופא יאשר את החלטת הקופה, ניתן לפנות שוב לביטוח הלאומי ולבקש רופא בורר, בהתאם לתקנה 3 לחוק נפגעי עבודה.
רופא בורר יהיה רופא בכיר בתחומו והוא אחראי לברור בין הצדדים. החלטת הרופא מחייבת את הקופה.

שאלה

בעקבות תאונת עבודה, רופא נוירולוג המליץ לי על טיפולי הידרותרפיה. הוא נתן לי הפניה ל-20 טיפולים. הקופה אישרה לי 4 טיפולים בלבד. איך אני יכול לקבל את הטיפולים שהרופא רשם עבורי?

תשובה

במקרה שהקופה החליטה שלא לספק את כל הטיפולים כפי שנרשמו על ידי הרופא, היא מחויבת לספק את הסיבה להחלטתה בכתב.
במקרה בו מימון הטיפול אושר חלקית, ניתן לפנות לפניות הציבור של ביטוח לאומי.
הפניה צריכה לכלול את תשובת הקופה וכל חומר רפואי התומך בהחלטת הרופא לרשום עבורך את הטיפול בהיקף של 20 טיפולים ולא 4.
הפניה תועבר לאגף נפגעי עבודה לבדיקת רופא (לרוב ההחלטה תהיה על סמך המסמכים ולא בנוכחותך):
- אם הרופא יאשר שהטיפול עומד בקריטריונים הרפואיים ומיועד לפגיעה שנגרמה בעבודה, החלטתו מחייבת את הקופה ועליה לתת לך החזר כספי.
- אם הרופא יאשר את החלטת הקופה, ניתן לפנות שוב לביטוח הלאומי ולבקש רופא בורר, בהתאם לתקנה 3 לחוק נפגעי עבודה. רופא בורר יהיה רופא בכיר בתחומו והוא אחראי לברור בין הצדדים. החלטת הרופא מחייבת את הקופה.

 

שאלה

מהו נוהל הקופה במתן טיפול תרופתי לנפגעי תאונות עבודה בקופת חולים לאומית?

תשובה

נפגעי תאונות עבודה זכאים לטיפול תרופתי שכלול בסל הבריאות וכן לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות או שהן מעבר למכסה/התווייה אשר במסגרת סל הבריאות.
הטיפול ניתן בהתאם לצורך רפואי שנקבע על ידי רופא הקופה לשם טיפול בפגיעה.